Konsensus och kanariefåglar

Om den medicinska forskningen och dess lojaliteter

av Karl-Erik Tallmo

(in English)

Artikeln finns även som PDF för bättre utskrift. (Denna artikel är en fristående fortsättning på artikeln "När livet tog en annan väg: En sjukdomshistoria". Båda artiklarna finns sedan juni 2004 även som tryckt bok.) NÄR VISSA MÄNNISKOR får höra att man är elöverkänslig men ändå arbetar vid dator, brukar de titta både klentroget och medlidsamt på en. Som om det inte skulle kunna finnas grader i helvetet. Det finns ju pollenallergiker som står ut med vissa pollensorter men blir dödssjuka av andra. Alla elektromagnetiska fält är heller inte lika för alla överkänsliga människor. Detta skriver jag t.ex. vid en platt LCD-skärm som jag klarar mycket bättre än skärmar med katodstrålerör. Talar man dessutom om för folk att man är både elöverkänslig och amalgamförgiftad, anar man att de helst skulle vilja fråga om man tror på flygande tefat också. Det tråkiga är att det inte bara är lekmän som ofta har den här attityden. Det vetenskapliga etablissemanget - representerat av t.ex. många av de läkare och sjuksköterskor man stöter på som sjuk - har den inställningen också. Jag känner till elöverkänsliga som kastats ut från vårdcentraler därför att de velat sitta och vänta på sin tur på en mindre lysrörsintensiv plats än i väntrummet. Jag har till min egen förvåning hört mig själv presentera mitt fall för läkare med en sorts urskuldande attityd: "Ja, jag vet ju inte om ni tillhör dem som tror på den här typen av besvär, men..." Som om medicinen plötsligt blivit konfessionell. Eller: "Jag är en sådan där "svider-bränner-och-värker-kärring", fast en manlig variant ..." - i hopp om att någon sorts humoristisk självironi ska kunna beveka deras professionella empaticentrum. ”På åttiotalet sades det ofta att elallergiker var folk som var rädda för ny teknik - särskilt datorer. Sedan rätt många högmotiverade människor som älskade att arbeta vid datorn blivit elöverkänsliga, hördes den invändningen mera sällan. ” En viss skepsis brukar det ibland finnas inom kroppssjukvården gentemot psykodynamik och olika psykoterapeutiska metoder. Dessa betänkligheter är oftast som bortblåsta när man ställs inför svårbegripliga kroppsliga symtom. Den räddande diagnosen för doktorn blir ofta "somatisering". Själv fick jag, som nämnts i den första av de här två artiklarna, en tidig diagnos av en kroppsläkare, och den lydde "panikångest". Och försäkringskassan ville sätta mig i psykoterapi. En av mina vänner, som är kroniskt sjuk i vad som troligen är fibromyalgi, gick till en vårdcentral för att få hjälp med akuta besvär med en infektion, ben som svullnat mer än vanligt, extra svår värk, m.m. Den kvinnliga läkaren konstaterade utan att känna på benen att de inte var svullna, fast det syntes med blotta ögat, och bannade min vän för att hon tagit Citodon som hon haft kvar sedan tidigare: "Det är ju bara när man har mycket svår värk som man ska ta sådana starka tabletter!" När hon till slut började gråta i desperation över att inte bli tagen på allvar, sade läkaren: "Är du verkligen säker på att det här är kroppsligt - jag tycker att du borde gå till psykmottagningen istället!" Ofta har läkare av denna kaliber läst Jan-Otto Ottossons läroböcker i psykiatri. Ottosson uttalade sig så här i en intervju 1996: Amalgamsjukan började med idoler som trädde fram i massmedierna. "Så har jag haft det, efter amalgamsanering har jag blivit bättre". Om man då som patient gärna identifierar sig med sin idol kan sådant som amalgamsjukan få stor spridning. Fibromyalgi är ett tillstånd med ömma punkter på kroppen. Det är ett resultat av långvarig stress. Mest drabbas invandrarkvinnor med tungt arbete i industrin. De gör en vinst av sjukskrivning genom att de får rätt att slippa arbeta.[1] Den ökning som förekommit de senaste decennierna när det gäller kronisk trötthet, muskel- och ledvärk, allehanda födoämnesallergier, överkänslighet mot el m.m. får många läkare att vilset söka efter utommedicinska förklaringar. Tore Leonhardt, docent i praktisk medicin, har skrivit ett par artiklar i Läkartidningen, där han betraktar fibromyalgi och kroniskt trötthetssyndrom som nya namn på gamla besvär, som han tycker sig se dyker upp vid sekelskiften: Men man kan också anlägga vidare kulturella perspektiv och hänvisa till de stämningar av osäkerhet inför framtiden, som tycks förstärkas vid sekelskiften. Vi bevittnar inte bara omvandlingen från industri- till informationssamhälle utan också t.ex. auktoritetsupplösning på de religiösa och politiska områdena och ökande farhågor för miljöförstöring. Sådana stämningar kan troligen vara en grogrund för en känsla av otillräcklighet för den enskilde individen som kan kanaliseras i någon form av somatisering.[2] Andra gissar att de nya symtomen är någon sorts utslag av New Age-mentalitet eller att vissa människor hyser en egendomlig form av fobi mot det moderna. Professorn i psykiatri i Umeå, Lars Jacobsson, skrev t.ex. så här i en artikel: Gemensamt för dessa modernitetssjukdomar är också att det faktiskt inte finns några klart påvisbara orsaksfaktorer, i varje fall inte de som åberopas av klientorganisationer och enskilda forskare. Alla dessa tillstånd utmärks av en ospecifik och mycket varierande symtomatologi, som är välkänd för den praktiskt verksamme doktorn och som ofta är uttryck för en allmän livsolust [min kurs./KET] som tar sig uttryck i en mängd olika symtom.[3] Det där med livsolust återkommer ofta. På åttiotalet sades det ofta att elallergiker var folk som var rädda för ny teknik - särskilt datorer. Sedan rätt många högmotiverade människor som älskade att arbeta vid datorn (bl.a. minns jag en datasamordnare på SAS) blivit elöverkänsliga, hördes den invändningen mera sällan. Men då började det istället skyllas på att de drabbade tyckt alltför bra om sitt yrke och arbetat för mycket. Och säkerligen kan man påverkas av långvariga perioder med alltför mycket arbete och stressen av att t.ex. ha stort ansvar men litet inflytande. Men att de drabbade generellt skulle vara olyckliga och teknikfientliga stämmer knappast. Själv har jag drabbats under en period som jag upplever som den mest stimulerande i mitt liv, och teknik, inte minst ny sådan, är något jag alltid funnit intressant. New Age har jag dock aldrig känt mig lockad av. Att "ospecifik och mycket varierande symtomatologi" skulle tala för att orsaken inte kan vara fysiologisk, hör man också ofta. Men att t.ex. kvicksilverförgiftning medför tjogtals symtom vet man sedan ett par hundra år. Och det finns mediciner som i FASS är beskrivna med tjogtals av - ofta synnerligen ospecifika - biverkningar. Och när sådana visar sig är det ju knappast "somatisering". Några forskare har myntat uttrycket "modern oro för hälsan" ("modern health worries", förkortat MHW), vilket omfattar de fyra huvudkategorierna miljöförstöring, påverkan av gifter, modifierad mat och strålning. I en studie frågade Petrie och medarbetare 526 studenter om deras "oro", eventuella symtom och hur de upplevde sin hälsa. "Det fanns ett signifikant samband mellan MHW och somatiska besvär samt hur viktig varje individ ansåg hälsan vara. Vi fann också att personer med höga nivåer av MHW i högre grad led av födoämnesintolerans och kroniskt trötthetssyndrom", skriver forskarna och drar sedan följande slutsats: "Resultaten av dessa studier tyder på att oro för det moderna orsakar förändringar i hur människor tolkar somatisk information och kan spela en roll för att undergräva uppfattningen av hälsa."[4] Alltså: är man orolig för vår moderna värld och vad dess miljö kan innehålla för risker tycks det leda till födoämnesöverkänslighet, m.m. Ett skolexempel på statistiskt förenklade samband: man finner två variabler med hög förekomst inom samma grupp i studiepopulationen och vips har man ett kausalt samband. Men hur vet man att variablerna är relaterade, att inte fler variabler påverkar (s.k. confounders), och hur vet man vilken av dem som är orsak och vilken som är verkan? I fallet ovan vore det väl inte orimligt att tänka sig att människor som plötsligt blivit överkänsliga för olika födoämnen, lätt misstänker t.ex. nya tillsatser i maten och därför blir kritiska mot modern livsmedelsindustri och hur den behandlar maten? Att de först blir misstänksamma mot mat som de kanske ätit i åratal och sedan blir sjuka av detta tvivel förefaller mera långsökt. Vissa är extra tvärsäkra. Den amerikanske radiodoktorn Dean Edell säger i en intervju från mars 2001 på webbplatsen Healthcentral: Jag misstänker starkt att kroniskt trötthetssyndrom i själva verket är en psykosomatisk sjukdom. Jag är säker på att multipel kemisk känslighet är en psykosomatisk sjukdom. Jag är absolut övertygad om att bröstimplantatsjukan är psykosomatisk. Jag är nu nästan säker på att gulfkrigssyndrom och TMJ [temporomandibular joint syndrome] också är psykosomatiska.[5] Det är på sätt och vis svårare att värja sig mot det psykosomatiska argumentet än mot begreppet somatisering, som ju mera öppet förnekar soma och hänvisar till psyke ("frånvaro av somatiskt underlag", som Ottosson anger som ett av de typiska dragen vid somatiseringssyndrom).[6] Psykosomatik däremot, tycks ju åtminstone skenbart syfta på en ganska sympatisk sammanlänkning av vår kroppsliga och själsliga sida, som ju så ofta delas upp på ett konstlat sätt. Men läkare som Edell menar oftast inte att man ska ta hänsyn till hela människan, utan att "det sitter bara i huvudet" ("it's all in their heads"). I en artikel i Läkartidningen våren 2002 skrev överläkaren på Danderyds sjukhus Anders Lundin: Somatiseringsbegreppet innebär inte ett underkännande av giltigheten i den biomedicinska modellen, vilken är överlägsen för att förklara och förstå apparatfelssjukdomar såsom benbrott, lunginflammation, cancer och blodbrist. Somatiseringsbegreppet skall i stället tillämpas när biomedicinska faktorer är otillräckliga för att förklara individens lidande och funktionsnedsättning och då samverkande psykosociala faktorer undervärderas eller negligeras.[7] Lundin fick svar av Jan Lidbeck, överläkare vid Helsingborgs lasarett, som menar att resonemanget är grumligt och problemskapande: Om vi inte förstår ett symtom, så är det motsägelsefullt att beskriva symtomet med en term vars egentliga innebörd är att vi tror oss veta vad symtomet orsakas av (en "förkroppsligad" inre konflikt).[8] Lundins önskan att erkänna både biomedicinen och de psykosociala faktorerna kan ju möjligen tyckas vara ett ganska vettigt försök till en mera holistisk syn. Problemet är bara att detta så sällan har förankring i det praktiskt kliniska arbetet hos läkarkåren. Lidbeck skriver också i sitt svar: Vi använder begreppet somatisering i en traditionell dualistisk modell där psyke och soma är separerade. Man kan därför inte okritiskt anta att läkare i allmänhet nu skall börja använda somatiseringsbegreppet för att ge uttryck för en nyanserad biopsykosocial sjukdomssyn. Det förhåller sig precis tvärt om och det är detta som skapar problem. Jag råkade nyligen själv ut för en infektionsläkare som utifrån denna dualistiska modell tveklöst fann den biomedicinska sidan irrelevant. Hon visste att tidigare blodprover visat t.ex. under ett par år förhöjd aktivitet hos flera undergrupper av lymfocyter och NK-celler. Detta kunde bero på antingen latent viral sjukdom eller stress, menade hon. Hon valde dock att se min symtombild av värk, trötthet m.m. som ett "somatoformt tillstånd" orsakat av stress, trots en timmes intervju med mig där det framgick att jag sedan många år inte lever under stress. Hon bortsåg vidare från min tidigare toxikologiska belastning samt ett nyligen utfört tyreoideaprov som visat två slag av autoimmun aktivitet. Somatiseringsbegreppet ska tillämpas "när biomedicinska faktorer är otillräckliga", skrev Anders Lundin. Man undrar hur många biomedicinska faktorer man måste kunna uppvisa för att slippa somatiseringsdiagnosen. I december 2000 skrev tekn. lic. Patrik Wahren en debattartikel i Ny Teknik om att elöverkänslighet bara är en fobi, som dessutom är lättbotad: Symptomen förvärras långsamt under månader - en psykologisk betingning pågår. Problemen uppträder när personen upplever sig exponerad för fält. Det är vanligt att personen försöker dra sig undan all närhet till elektriska apparater.[9] Jag vet inte vad för erfarenhet Wahren kan tänkas ha haft av elöverkänsliga i sin teknologiska licentiatvärld, men som framgått i beskrivningen av mitt eget fall i artikelns första del, kom min elöverkänslighet plötsligt, utan "betingning", och jag har ofta erfarit obehag utan att först ana orsaken - tills jag upptäckt lysrör eller halogenlampor i närheten. När det gäller att "dra sig undan" elektriska apparater förmodar jag att Wahren antyder någon sorts irrationell skräck bakom beteendet, för han skriver också: Det finns likheter mellan denna allvarligare form av elöverkänslighet och fobierna. Dessa senare kan idag framgångsrikt behandlas med Anafranil eller Klomipranil. Kände man inte till astma eller nötallergi skulle man säkert betrakta människor som skyr rökiga miljöer eller kanellängder med nötter i som fobiska - eller hysteriska. Annars är det nog en högst rationell reaktion att undvika miljöer som är skadliga för en, även om man inte fått sanktioner från officiellt håll. Hur hysterisk skulle för övrigt inte EU:s reaktion på BSE ("galna kosjukan") år 2000 ha förefallit bara ett eller två år tidigare? Wahren igen: Tyvärr kommer nog inte många drabbade att uppskatta det glädjande meddelandet att deras sjukdom utgörs av en lätt behandlingsbar fobi. De flesta kommer genom alla ansvarslösa skriverier att vara fast övertygade om de elektriska och magnetiska fältens skadliga egenskaper - tvärtemot alla vetenskapens rön på området. Amerikanske radiodoktorn Edell är inne på något liknande som Wahren, när han säger: Ta något i stil med multipel kemisk känslighet. Dessa människor blir upprörda när man säger till dem att det sitter i huvudet (och vi har bevisat det om och om och om igen att det sitter i huvudet) men de vill ändå inte tro på det. De vill vara sjuka. De njuter nästan av att vara i centrum för uppmärksamheten. Det är något psykologiskt som närs av detta.[10] Jan-Otto Ottosson pekar också i den nämnda intervjun på det där med psykologisk vinst när han tipsar läkare om vilka fällor som bör undvikas:  Att falla undan, d.v.s. undersöka, sjukskriva och behandla enligt patientens önskemål konserverar tillståndet.  Att bara avvisa patienten leder till en tröstlös rundvandring för patienten mellan olika läkare eller tandläkare. Istället, menar Ottosson i intervjun, bör man göra så här när man stöter på "somatiseringssyndrom":  Identifiera patientens vinst.  Ta närstående till hjälp.   Omdefiniera patientens problem.  Eliminera behovet av sjukroll.  Ha en realistisk målsättning. Sannerligen en ganska djävulsk komplott som kokas ihop här, när man helst ska dra in familjen i arbetet att få patienten att inse att han/hon inte har de besvär han/hon tycker sig ha, att få patienten att sluta ägna sig åt den omedvetna form av teater där han/hon spelar sin "sjukroll" för att uppnå en diffus "vinst" och inte vara "orealistisk" nog att tro att man ska kunna bli så särskilt mycket bättre. Ungefär samma sak skriver Ottosson i femte upplagan av sin bok "Psykiatri". "Somatiseringssyndrom utvecklas främst hos personer med osjälvständiga och histrioniska drag", skriver han.[11] (En histrion är en antik skådespelare eller gycklare.) Här tipsar han de blivande läkarna om hur omdefinieringsarbetet ska gå till. Det första steget är att "patienten skall känna sig förstådd" och läkaren bör "reagera på patientens känslor genom frågor och empatiska kommentarer". Och sedan: Det andra steget är att på ett för patienten acceptabelt sätt förmedla ett i det väsentliga normalt undersökningsfynd. Man kan t.ex. säga: "Du ömmar ganska mycket över tjocktarmen men annars har jag inte funnit något onormalt i buken", för att sedan erkänna besvärens verklighet på ett empatiskt sätt: "Du har ju haft ganska mycket besvär från magen" och eventuellt knyta ihop det med en negativ livshändelse: "Människor kan ha sådana besvär när de är upprörda och det slog mig att du har gråtit mycket och sovit dåligt sedan din mor dog. [12] Sedan gäller det att få patienten att mera specifikt knyta vissa känslor till vissa symtom: Om möjligt binds patientens symtom ihop med någon svår livshändelse. En fråga om någon i patientens familj eller nära omgivning haft liknande symtom kan få patienten att inse att han har identifierat sig med denna person och kan förstå sina egna symtom genom sin kännedom om den andra personen.[13] Var det någon som talade om betingning? Finns det då inga människor som bara "inbillar sig" att de är elallergiska eller amalgamförgiftade? Jo, säkert finns det sådana exempel. Det finns ju också personer som är alldeles övertygade om att de har fått cancer, utan att så är fallet. Detta betyder ju dock inte att sjukdomen cancer inte existerar. Och att som Ottosson, Jacobsson, Wahren och många med dem hävda att en hel patientgrupp är offer för sina egna villfarelser är djupt stötande. Att dessutom ta patientens uppgivenhet eller desperation till intäkt för somatiseringsdiagnosens riktighet förefaller nästan arrogant i övermått, särskilt mot bakgrund av talet om att låta patienten "känna sig förstådd". Ottosson varnar för patienter med en vädjande attityd: Besvären beskrivs på ett sätt som genom sina överdrifter - "fruktansvärt", "olidligt", "sprängande", "inte en blund i ögonen" - väcker misstro och skepsis hos undersökaren.[14] Men vad Ottosson kallar den "dramatiska, appellerande attityden" är kanske inte någon särskilt anmärkningsvärd hållning om man tänker sig en svårt sjuk människa som under lång tid varken fått diagnos eller adekvat behandling och som nu vänder sig till en person som förväntas vara expert på både diagnos och behandling. En situation där en sjuk icke-expert konsulterar en frisk expert är ojämlik redan per definition. En annan läkare som är inne på samma linje som Ottosson är Sören Nielzén vid Psykiatriskt Centrum på Universitetssjukhuset i Lund. I sin artikel "Om psykosomatisk sjukdom" nämner han kronisk smärta, elallergi, oral galvanism, ryggvärk och kroniskt trötthetstillstånd [sic] och skriver: Patienten presenterar en problematik i symbolisk form beskriven som ett somatiskt-medicinskt problem. Om behandling skall kunna vara verksam måste föreställningarna om detta klargöras och patienten måste fås att modifiera sina begrepp och upplevanden om sjukdomen. Detta kan endast ske genom att han bibringas en övertygelse om samband, som inte ännu är kända för honom, d.v.s. han måste ställa in sig på att reflektera, informeras och slutligen känna och uppleva de nya sammanhangen.[15] Borde inte doktorn också kunna ställa in sig på att "reflektera" och kanske öppna sig för "samband, som inte ännu är kända för honom"? Arbetare som arbetade med motorsågar eller pneumatiska borrar klagade inte sällan över domningskänslor, smärta, ständig trötthet m.m. men bemöttes ofta med skepsis tills det på 70-80-talen började bli alltmer accepterat att det fanns något som hette vibrationssyndrom.[16] Kvinnor som fått ett bröst bortopererat fick ibland kroniska smärtor som följd, vilket oftast tolkades som ett psykiskt problem, tills man på 80-talet upptäckte att den dittills använda operationstekniken kunde medföra skador på en nerv.[17] Åter till vad Sören Nielzén säger: Man måste i utgångsläget starta ifrån att "det verkligen sitter i kroppen" och skapa trygghet för patientens tolkning. [...] Att utgå från simulering eller mindre begåvning hos patienten är inte endast oprofessionellt och förkastligt utan faktiskt dumt, då en slutgiltig analys kan göra vilket vanföreställningssystem som helst begripligt. Här ser man alltså ännu en gång hur det gamla kända tricket "att ta människors oro på allvar" ska användas. Den som simulerar i en sådan situation är ju faktiskt läkaren, som låtsas lyssna och förstå. Att "en slutgiltig analys kan göra vilket vanföreställningssystem som helst begripligt" innebär att läkaren alltså börjar sin undersökning med premissen att patienten lider av en vanföreställning. Det gäller sedan bara att hitta en analysmetod för att bevisa detta. Som psykologen Abraham Maslow skrev: "[...] om det enda verktyg man har är en hammare, är det frestande att se allt som om det var spikar".[18]

Faktaruta: Den mystiska sjukdomen vid Royal Free Hospital 1955     Mellan 13 juli och 24 november 1955 insjuknade 292 personer på Royal Free Hospital i London, främst administratörer, läkare och sjuksköterskor. Trots att sjukhuset var i stort sett fullbelagt insjuknade bara 12 patienter. Symtomen var till en början illamående, huvudvärk, depressivitet, emotionell instabilitet och lätt halsont. Efter ungefär tre veckor inträdde den mera typiska fasen med värk i nacke, rygg, armar och ben samt yrsel. Neurologiska symtom uppträdde hos 74 procent av de sjuka, t.ex. dimsyn och muskelryckningar. Dr Melvin Ramsay arbetade som läkarkonsult åt sjukhusets infektionsavdelning och var även rådgivare i smittkoppsfrågor åt hälsovårdsministeriet. Han myntade begreppet post-viral trötthet och benign (godartad) myalgisk encefalomyelit för detta sjukdomstillstånd, som hade föregåtts av en del andra utbrott samma år i andra delar av England. Än idag anser många att detta var ett exempel på masshysteri (se t.ex. Geoff Watts, "All in the mind", New Scientist 28 juni 2002). Dr Ramsay, som behandlade många hundra patienter av den här typen, var dock tidigt klar över att det inte var hjärnspöken. Symtomen stämde mera med sviterna av virusinfektioner, t.ex. från coxsackie eller Epstein-Barr. Dessutom skulle hysteroida symtom knappast sitta i under decennier, vilket var fallet hos många av de sjuka: "Jag tvivlar nu inte på att ME är en endemisk sjukdom, som då och då får epidemiska utbrott. [...] Korrespondensen med läkare i USA, Australien och Nya Zeeland, som stötte på liknande problem, ökade allltmer. Många av de drabbade var själva läkare eller gifta med läkare. [...] De patienter som dr Scott och jag träffade kom till oss i ett tillstånd av yttersta förtvivlan, och den medicinska personal de konsulterat hade förbryllats av denna blandning av symtom som de inte kunde placera i någon känd sjukdomskategori. Utan undantag hade dessa patienter remitterats till specialister för utlåtande, och de kom oftast till neurologer som var lika paffa, eftersom de inte vid fysisk undersökning kunnat finna någon abnormalitet och utförliga laboratorieprov inte givit några ledtrådar. Jag måste dock tillägga, att inte i något fall hade man utfört någon undersökning av immunförsvaret. Många av dessa patienter remitterades slutligen för utlåtande till psykiater, och det är intressant att fyra psykiatrer såvitt jag vet remitterade tillbaka patienterna tillsammans med ett meddelande som i princip gick ut på att 'jag vet inte vad den här patienten lider av, men fallet hör inte hemma inom mitt område'. I de flesta fall avfärdades dessa olycksdrabbade människor slutgiltigt såsom varande hopplösa neurotiker, och det fanns åtminstone ett fall där en familj splittrades sedan fem läkare försäkrat mannen om att det inte var något fel med hans fru; hon är nu kronisk ME-patient med permanent fysiskt handikapp." Ur Melvin Ramsay, "Post-viral fatigue: The saga of the Royal Free Disease", 1984. Se även "Många namn för likartade sjukdomar"   Det är välgörande att se att det ändå finns läkare, ja rent av psykiatrer, som inte går med flocken. Per Dalén är psykiater och skriver t.ex. i en artikel i detta nummer av Art Bin om just den här somatiseringsdiagnosen och om hur förvånansvärt vaga grunderna för denna ofta är: Sjukdomar som inte finns i dagens kroppsliga diagnosbok måste med andra ord vara psykiska. Plötsligt "vet" man då till och med vad som orsakat alla symtomen, vilket mera sällan är fallet på den kroppsliga sidan.[19] Och den amerikanske barnpsykiatern Alan Gurwitt skrev i januari 2002 en kort artikel på diskussionslistan Co-Cure, under rubriken "Om den sjukliga fascinationen för psykisk sjuklighet" ("On the morbid fascination with psychiatric morbidity"): Då och då blossar debatten upp om vilken roll psykiska problem har när det gäller kroniskt trötthetssyndrom, fibromyalgi och myalgisk encefalit. Som psykiater har jag behandlat patienter med dessa sjukdomar sedan 1986 och även noga följt med i facklitteraturen, och jag har ofta skämts för och blivit arg på många kolleger som rättar in sig i ledet av självutnämnda "experter" som ser somatisering överallt. Sedan mitten av 80-talet har man kunnat se "forskare" med en ruggig fallenhet för att fånga forskningsfondernas uppmärksamhet, tack vare att deras på förhand vinklade inställning [bias] stämmer med den vinklade inställningen hos statliga anslagsgivande myndigheter som hävdar att kroniskt trötthetssyndrom, fibromyalgi och myalgisk encefalit har psykologisk grund. Eller också, som på sista tiden, använder man en mera lömsk metod. Genom att undvika att specificera någon sjukdomsorsak och samtidigt ange kognitiv beteendeterapi och gradvis träning som den bästa boten, antyder man således att orsaksfaktorn huvudsakligen är psykologisk.[20] Tyvärr är somatiseringsteorierna inte det enda problem man kan stöta på när man som odiagnostiserad patient konsulterar läkare. Som jag skrev tidigare känner man naturligtvis en stor lättnad att få ett namn på de besvär man har, men sker det alltför lättvindigt kan det snarast kännas som ett avfärdande. Jag vet ett fall där en kvinna fick diagnosen fibromyalgi efter att läkaren tryckt lite på hennes knän och i nacken. "Du har fibromyalgi, och det finns ingen som vet vad det beror på, så det är ingenting att göra", sade läkaren, tydligen lättad över att slippa behöva ingripa med någon form av behandling. "Å, andra sidan," sade han uppmuntrande, "är det ju inget du dör av." Jag har ibland tänkt att många läkare infantiliserar sina patienter, behandlar dem som mindre vetande barn. Min nästa tanke har då gått just till barnen. Hur svårt torde inte barn med kroniskt trötthetssyndrom, fibromyalgi eller amalgamförgiftning ha det - för barn drabbas nämligen också! Tidningen The Scotsman rapporterade i februari 2002 att man beräknar att 25 000 barn har fibromyalgi (eller ME) i Storbritannien.[21] En australisk studie fann 5,5 fall av kroniskt trötthetssyndrom på 100 000 barn upp till nio års ålder och 47,9 fall på 100 000 i åldern 10-19.[22] Har man som barn inte verkligt lyhörda föräldrar kan ens besvär förstås lätt avfärdas som lättja eller "fasoner". Jag tycker verkligen synd om sjuka barn som inte blir trodda, och som kanske tvingas upp och till skolan på morgnarna fast de knappt kan stå på benen och kanske har svår värk. I fall där barnen å andra sidan har lyhörda föräldrar, riskerar hela familjen att av t.ex. psykiatrer bli betraktad som om den kollektivt underhåller en sjukdomsmyt, avsedd att dölja svåra relationsstörningar t.ex.[23] Om vi nu höjer oss från nivån på "klinikgolvet", där läkare möter patient till grundforskningens och politikens nivå, den nivå där ramarna för vårdens praxis fastställs, finner vi ett par vanliga retoriska figurer. Tanken att skriverier i tidningar om risker med t.ex. att bo nära högspänningsledningar, transformatorstationer, eller att använda mobiltelefoner, är oansvarigt, som Patrik Wahren menar, är ett sådant återkommande argument. På den här nivån, bland dem som hänger sig åt den här retoriken, gäller det också att utmåla de forskare som försöker bedöma riskerna med t.ex. mobiltelefoner eller amalgam som oseriösa kufar - särskilt om de verkligen upptäcker risker. Psykiatriprofessorn Lars Jacobsson igen: Inte sällan är de åberopade auktoriteterna personer som är marginaliserade inom forskarvärlden, pensionerade professorer eller t. o. m. forskare som blivit avstängda p.g.a. att de inte fyller de krav på vetenskaplighet som universitet och högskolor ställer eller teoretiska forskare inom medicinen som har en mycket liten eller obefintlig patientkontakt och kunskap om kliniskt arbete.[24] Cancerforskaren Lennart Hardell, professor i onkologi vid Universitetssjukhuset i Örebro, som bl.a. studerat riskerna med dioxiner och strålning från mobiltelefoner, är en av dem som motarbetats med just sådana argument. Han tillhörde också dem som varnade för att patienter som använde vissa blodtrycksmediciner (s.k. kalciumblockerare) löpte ungefär dubbelt så stor risk att få cancer som rökare.[25] Läkemedelsverket låtsades inte om att professor Hardells och medarbetares artiklar fanns, utan menade att det inte existerade några studier som tydde på att denna medicintyp medförde dylika risker. När en reporter i TV-programmet Norra Magasinet 1997 frågade Anders Ekbom vid Läkemedelsverket om detta, erkände han: "Det finns en ganska uttalad hackordning här vad gäller kvalitet på studier och där platsar inte Örebrostudien. Punkt." [26] Våren och sommaren 2001 gick samme Ekbom i sällskap av några andra forskare, (Magnus Ingelman-Sundberg, Hans-Olov Adami och Helen Håkansson) ut med debattartiklar och radioframträdanden om att ofärdiga forskningsresultat offentliggörs alltför lättvindigt i dagspress utan att först ha underkastats peer-review och publicerats i de "rätta" vetenskapliga tidskrifterna. Återigen var professor Hardell den främsta måltavlan, denna gång för att han varnat för att dioxiner kan föras över till barnet via modersmjölken. Utan att nu ta ställning i sakfrågan om bröstmjölken, kan man konstatera att slutklämmen i de fyra läkarnas artikel är principiellt intressant: Att publicera forskning som inte tillåter några säkra slutsatser i fora med stor genomslagskraft hos allmänheten, innan resultaten reproducerats av andra forskare och nått vetenskaplig acceptans skapar betydande problem. Artikeln [Hardells, min anm/KET] andas på detta sätt ett förakt mot de myndigheter, forskningsfinansiärer och forskare som arbetar långsiktigt med att ge tillförlitliga svar på dessa frågor. Det är olyckligt om sådant agerande skadar allmänhetens tilltro till vedertagna, korrekta och angelägna forskningsresultat.[27] I en annan artikel - också i Dagens Nyheter - 23 september 2001 menar nästan samma författargrupp (Adami, Ekbom, Ingelman-Sundberg samt Lars Hagmar och Anders Ahlbom) att allmänheten inte kan anses kapabel att döma själv utifrån olika budskap, i den händelse pressen återger olika forskares skilda resultat. Artikelförfattarna har erfarit att patienter och allmänhet ger uttryck för "förvirring och uppgivenhet", och därför "är det hög tid att både forskare och journalister tar sitt ansvar" och inte skriver förrän konsensus råder.[28] Som Lennart Hardell tillsammans med professor Gunilla Lindström skriver i ett svar till den första artikeln, kan sådan konsensus låta vänta på sig i decennier.[29] Paradexemplet här är väl frågan om tobakens roll för uppkomsten av lungcancer. I ett öppet samhälle vill nog de flesta av oss ha möjlighet att skapa oss en uppfattning själva och kanske undvika tänkbara riskfaktorer, även innan de blivit officiellt erkända och lagstiftning på området trätt i kraft. Att hermetiskt stänga in forskningsresultat inom en krets av peer-reviewers är knappast någon lyckad strategi. Historien är full av exempel på forskare som av ren konservatism eller prestige stoppat andra forskares nya idéer. Under tjugo års tid förlöjligades Edward Jenner för sina idéer om att kokoppssmitta hos människor skapade immunitet inte bara mot kokoppor, utan också mot smittkoppor. En tidskrift som praktiserade peer-review, refuserade Jenners forskningsrapport 1796, men han publicerade den själv två år senare. Inom Royal Society var man dock fortfarande mycket skeptisk och ville inte att han skulle äventyra sitt (eller Royal Societys) rykte genom att lägga fram "något inför det lärda sällskapet som förefaller vara i så hög grad skiljaktigt från det etablerade vetandet".[30] Lord Kelvin såg Röntgens upptäckt av de s.k. X-strålarna som en bluff. Liebig motsatte sig Pasteurs idéer om att jäsningsprocesser var biologiska fenomen och inte rent kemiska. När Mendel lade fram sina slutsatser om ärftlighet baserade på statistiska principer, ansåg många att han sysslade med någon sorts ovetenskaplig nummermystik. I Mendels fall tog det 35 år innan viss konsensus uppnåddes. Frågan är om det inte hade tagit ännu längre tid om saken bara hade stötts och blötts internt i de vetenskapliga sällskapen i Brünn och Wien. Waterstons bidrag till den kinetiska gasteorin låg bortglömd i 45 år, därför att artikeln där teorin beskrevs refuserats av en lektör i Royal Society med orden "Artikeln är inget annat än nonsens".[31] Det finns en implicit dröm att vetenskapen ska uppnå konsensus kring slutgiltigt funna sanningar. Historiens kunskapsutveckling sker genom att vi stiger uppåt på en rad trappsteg av fast förankrade, slutgiltigt bevisade slutsatser och modeller av hur vår värld ser ut. Den fransk-amerikanske historikern Jacques Barzun skriver om detta: "Detta hopp kanske är en illusion som vetenskapsmannen behöver för att kunna hålla på med sitt arbete. Vi har läst rörande vittnesmål om att det är så; det är ett historiskt faktum att vetenskaplig enighet inte varar länge: vetenskapsgenerationerna förändras och säger emot varandra, och [...] inte alltid med förnuftsmedel."[32] (Bilden ur en annons för Parke, Davis & Co, 1941.) Inom medicinen är ett annat slående exempel förstås Ignaz Filip Semmelweis, som 1847 kom på den besynnerliga idén att läkarna när de utfört obduktioner borde tvätta händerna innan de sedan gick in till barnbördsavdelningen och undersökte kvinnorna där. När detta infördes vid sjukhuset i Wien där Semmelweis arbetade, minskade dödligheten i barnsängsfeber från 15-25 procent till cirka 3 procent. Men kollegerna trodde inte på något samband utan slutade tvätta händerna igen, varvid dödstalen åter steg. Sedan många tusen år beror vår kunskap på förtroende. Ingen kan själv upptäcka och erfara allt. Vi måste helt enkelt tro på att jorden är rund eller att virus existerar, även om vi inte har sett detta med egna ögon. All kunskap är alltså ett socialt kontrakt, och ny kunskap skrivs undan för undan in i detta. Steven Shapin skriver i sin bok "A social history of truth" om vårt moderna dilemma: Byn har lämnat plats för den anonyma staden, och relativt enkla sociala strukturer har bytts ut mot relativt komplexa. Vi tror på flygplanens tillförlitlighet utan att känna dem som tillverkar, underhåller - eller flyger dem; vi tror på sanningshalten i diagnostiska medicinska tester utan att känna dem som utför dem; och vi tror på sanningen inom specialiserade och esoteriska vetenskapliga kunskapsfält utan att känna de forskare som är upphovsmän till påståendena inom dessa discipliner. Avskiljer man förtroendet från dessa system av sådant som är bekant, får det en annan sorts förankring och utvidgas i mycket högre grad.[33] För att ett sådant kunskapssystem ska hålla för olika tiders förändringar och inte till slut explodera som en alltför uppblåst och uttänjd ballong krävs: offentlighet. Kravet på konsensus före offentlighet är absurt, inte bara när det gäller nyupptäckta risker. Det är lika kontraproduktivt att kräva konsensus när det gäller nya möjligheter, upptäckter som kan ge t.ex. oss som är kroniskt sjuka hoppet att finna någon bot (där ju Helsingforsdeklarationen från 1964 ger läkare rätt att med patientens samtycke pröva nya metoder).[34] I just de fall som gäller kroniskt trötthetssyndrom eller fibromyalgi florerar en mängd orsaksteorier om infektioner av CMV, Epstein-Barr, TWAR, rickettsia, herpesvirus 6, mykoplasma; proteinläckage till hjärnan, en felaktig aktivering av enzymet calpain i cellerna, för mycket blodplättar, för lite blodplättar etc - så nog kan man känna sig förvirrad av alla motstridiga idéer. Men hellre det och att man har möjligheten att läsa på och förstå, än kompakt tystnad från forskarsamhället. Konsensuskravet vi hör i dag kan ofta verka bestickande. Det påminner ju om vår demokratiska tradition, där vi röstar och majoriteten bestämmer. Men när det gäller vetenskaplig sanning, så föreligger den vare sig det är en person som har rätt och 100 som har fel eller 100 som har rätt och en som har fel. Sanningen är densamma. Forskare som spårar risker får inte beläggas med munkavle tills konservativa kolleger eventuellt öppnar slussportarna för sådana fynd. Särskilt i dag, när vi vet hur enormt beroende många forskare är av finansiering från industrigrenar med direkt intresse i ett visst forskningsresultat, är det minst lika viktigt att ha insyn i vad som pågår i forskarvärlden som att ha insyn i politiker- och förvaltningsvärlden. Annars riskerar ju mycket av det som dväljs hos forskarna att aldrig över huvud taget nå människorna i detta politik- och förvaltningsskikt - varken genom direkta kontakter eller via de styrandes uppdragsgivare, d.v.s. folket. När informationen väl kommer ut i samhället kan den vara alltför odebatterad, vinklad och direktlevererad av lobbyister in i yrvakna parlament. Det är detta som är det demokratiska problemet. I december 2001 avslöjade Aftonbladet att epidemiologen Hans-Olov Adami arbetar som konsult åt den kemiska industrin via den amerikanska PR-byrån Exponent, som bl.a. har företag inom olje- och kemibranschen som kunder.[35] På hösten 2001, strax efter den debatt i svenska medier om onödiga miljölarm som Adami och några kolleger dragit igång, åkte han till en konferens i Sydkorea, "Dioxin 2001", där han i ett anförande ifrågasatte att dioxinet är cancerframkallande. Adami hade också, tillsammans med bl.a. Exponents Jack Mandel, skrivit en rapport, "Dioxin and Cancer", som använts i olika tappningar av den amerikanska klorindustrin för att övertyga miljömyndigheterna (EPA) i USA om att dioxin inte längre ska klassas som carcinogent (cancerframkallande). Slutsatsen i rapporten är tvärsäker: "Det föreligger övertygande bevis för att TCDD [dioxin] inte är carcinogent för människor vid låga nivåer och att det kanske inte ens är carcinogent vid höga nivåer."[36] Det är således inte så konstigt att Adami har attackerat Hardell, som ju var bland de allra första att påvisa sambandet mellan dioxin och cancer för drygt 20 år sedan.[37] Han gör helt enkelt sitt jobb. "Adami får betalt för att ifrågasätta forskarkollegor", som Aftonbladets reporter uttryckte det. I en sidoartikel ställer tidningen Adami till svars: Är du inte rädd för att folk undrar hur man ska kunna lita på dig och andra forskare som gör så här, att forskare är betalda av dem vars produkter de ska granska? - Nej, nästan alla ledande forskare har den här samverkan på liknande sätt.[38] I september och oktober 2002 utbröt debatt om detta då tidskrifterna Medikament och Dagens Forskning skrev om Adamis dubbla lojaliteter, dels som anställd på Karolinska Institutet i Stockholm med en professur som betalas av Cancerfonden (som dessutom ger Adami forskningsanslag på 6,4 miljoner kr), dels med de nämnda konsultuppdragen för dioxinindustrin.[39] Cancerfondens företrädare var uppenbarligen chockade av denna nyhet, trots att Aftonbladet skrivit om detta nästan ett år tidigare. "Det här är en oerhört viktig fråga för Cancerfondens trovärdighet", sade forskningschefen Kenneth Nilsson till Dagens Forskning (nr 18/2002).[40] Och frågan borde vara direkt avgörande. Av fondens totala intäkter 2001 var 87 procent, 276 miljoner svenska kronor, pengar som allmänheten skänkt, i testamenten eller insamlingar. Givarna borde rimligen vara intresserade av att pengarna inte går till personer som sysslar med att skyla över cancerrisker. Cancerfondens generalsekreterare Marianne af Malmborg lovade nu att redovisa Adamis bisysslor på fondens hemsida (www.cancerfonden.se). Men i påföljande nummer av Dagens Forskning (nr 19/2001) hade Cancerfonden ändrat sig.[41] Marianne af Malmborg säger nu att "vi har ingen polisiär funktion" och "vi har största förtroende för honom [Adami] och för KI". Några hjul i någon mekanism hade uppenbarligen rört sig under de två veckorna mellan nummer 18 och 19 av Dagens Forskning. Men vilka och vem snurrade på dem? En annan av dagens svenska forskare som misstänkliggörs är docent Olle Johansson, som bl.a. visat hur elektromagnetiska fält påverkar mastceller i huden, så att t.ex. histamin avges och inflammatoriska tillstånd kan uppstå.[42] Hur ställer sig då Statens strålskyddsinstitut, som ju har högsta ansvaret för den svenska allmänhetens skydd mot strålfaror, till Johanssons rön? Kenneth Samuelsson skrev om detta i Miljömagazinet 1999: När jag ringer upp Gösta Jonsson på SSI och ställer frågor där jag hänvisar till Olle Johanssons forskning om strålning och kunskap så lyser en närmast smutskastande attityd igenom hos Gösta Jonsson. Gösta Jonsson säger saker som 'ja, ja, Olle Johansson spelar ju i en klass för sig'. Men när jag frågar honom vad han insinuerar blir det stopp.[43] Klas Åmark, professor i modern historia vid Stockholms universitet, som bl.a. studerat samhällets syn på arbetsskador, säger i samma artikel apropå hur SSI behandlat Olle Johansson: Det som är obehagligt är att myndigheterna och de som har intresse av att allt pågår som vanligt försöker bli av med forskare som är kritiska genom att angripa dem eller försöka få det att framstå som att de är lite egensinniga och på så sätt marginalisera dem [...]. Ulrika Björkstén, tidigare vetenskapsreporter på Svenska Dagbladet, skrev 21 maj 2000: Tyvärr tycks en låsning ha uppstått där den som ger sig in i detta forskningsfält riskerar stämplas som lite knäpp, eller åtminstone utvecklingsfientlig. Allt har kommit att handla om farligt eller inte farligt. Och ett stort antal slarvigt gjorda studier har gett fältet dåligt rykte. Att mikrovågsstrålning har något slags effekt också på biologiska organismer är egentligen en självklarhet, åtminstone på atomär nivå. Att mikrovågorna absorberas av våra kroppar betyder just att det elektromagnetiska fältet växelverkar med den materia vi byggs upp av. Och precis som telefonens antenn är vi strömledande. Därför borde frågan inte vara om detta påverkar oss, utan hur.[44] I mars 2002 kom nyheten om att WHO:s chef Gro Harlem Brundtland är elöverkänslig.[45] Hon får huvudvärk av strålningen från mobiltelefoner och ber alla som kommer in på hennes kontor att stänga av sina telefoner, skriver tidningarna samma dag som andra artiklar berättar om hur Lennart Hardells forskning om strålning från mobiltelefoner angripits av WHO:s företrädare Michael Repacholi.[46] Vi får väl se om en drabbad på så högt uppsatt position möjligen kan göra att Världshälsoorganisationen mera förutsättningslöst bedömer olika typer av forskning på området.   Faktaruta: Elektromagnetiska fält     Elektromagnetiska fält (EMF) är egentligen ett samlingsnamn för två typer av fält: Det elektriska fältet, som är spänningsberoende och mäts i volt per meter (V/m). Elektriska fält finns t.ex. runt sladden till en släckt lampa som har stickkontakten isatt i väguttaget. Elektriska fält kan relativt lätt skärmas av. Det magnetiska fältet, som är beroende av strömstyrkan och ofta mäts som magnetisk flödestäthet, i enheten mikroTesla (µT) (miljondels tesla), eller milliGauss (mG). Magnetiska fält (och elektriska fält) finns t.ex. runt sladden till en tänd lampa. Magnetiska fält kan inte så lätt skärmas av. Lågfrekventa fält är t.ex. de som uppkommer kring våra vanliga elinstallationer och har en frekvens på 50 Hz. Intermediära fält kallar man dem som ligger i området 300 Hz till ungefär 1-10 MHz. Radiovågor ligger mellan 1 MHz och 300 GHz. Mikrovågor är frekvenser i övre delen av det intervallet (300 MHz-300 GHz). Ju högre frekvensen är, desto kortare är våglängden. Likström alstrar statiska fält, medan växelström alstrar växelfält. Naturligt förekommande fält, som t.ex. jordens magnetfält, är statiska. Man skiljer också på joniserande strålning (fält som kan bryta molekylbindningar) och icke-joniserande strålning. Att fälten påverkar oss har man vetat länge. Det finns ryska studier från 30-talet, Alan Frey och Ernest Albert visade på 70-talet hur blod-hjärnbarriären öppnas av mikrovågor, så att t.ex. gifter lättare kommer in i hjärnan, och Lundaforskaren Leif G Salford visade 1994 att även mikrovågsstrålningen från mobiltelefoner åstadkommer detta. Svensken Björn Lagerholm skrev i Läkartidningen 1986 om hudförändringar vid bildskärmsarbete, och Olle Johansson skrev 2001 en artikel där han visar hur mastceller i huden förändras av strålning från bildskärmar. Läs mer ...   Docent Mats Hanson, som också han medverkar i detta nummer av Art Bin med en artikel om hur amalgamproblematiken varit känd men negligerats i 150 år,[47] är en annan forskare som är obekväm i vissa kretsar. 1985 varnade han i barnmorskeföreningens tidskrift "Jordemodern" för effekterna av kvicksilver på fostret: Det är inte tillrådligt att byta ut amalgamfyllningar omedelbart före, under graviditet eller under amning (kvicksilver går över i mjölken). Vid urborrning av amalgam utsätts man för ånga och amalgamdamm i avsevärda mängder.[48] En tandläkare i Göteborg skrev då till Socialstyrelsen och frågade vad man skulle råda oroliga barnmorskor till. Socialstyrelsen betraktade detta brev som en anmälan och skrev nu till Mats Hansons chef vid universitetet i Lund: Det ankommer inte på socialstyrelsen att bedöma den vetenskapliga kvaliteten i de publikationer som utgår från Lunds universitet. Emellertid bör, enligt styrelsens mening, Lunds universitet vara angeläget att bedöma konsekvenserna av docent Hansons publikationer. Ur styrelsens synpunkt vore följande handläggning att föredraga: Med den höga, internationella expertis som Lunds universitet förfogar över inom såväl kvicksilverforskning som odontologi göres en värdering av docent Hansons slutsatser av den refererade litteraturen. Lunds universitet publicerar sina synpunkter i barnmorskornas tidskrift 'Jordemodern'. En skyndsam handläggning av ärendet är nödvändigt.[49] Brevet undertecknades av Barbro Westerholm och Thomas Kallus. Dåvarande rektorn vid universitet, Håkan Westling, fattade nu pennan och skrev till Socialstyrelsen: Universitetet som sådant bedömer inte konsekvenserna av enskilda forskares publikationer; ej heller kommer 'universitetet' att publicera några synpunkter i någon tidskrift. Slutligen verkar det som om socialstyrelsen önskar att universitetet skyndsamt ska avge någon form av utlåtande (av vilket socialstyrelsen emotser kopia.) Förmodligen avses med uttalandet de synpunkter som skulle publiceras i barnmorskornas tidskrift 'Jordemodern'. Detta är som sagt uteslutet.[50] Mats Hanson anmälde även saken till Socialstyrelsen, KU, justitieministern och sjukvårdsministern. Dock föranledde detta ingen åtgård och trots rektorns resoluta inställning i brevet, fick Mats Hanson inte sitt förordnande som forskare vid Lunds universitet förlängt. Ironiskt nog dröjde det inte länge förrän Socialstyrelsen i sina råd (SOSFS 1988:9) själv rekommenderade att amalgamarbeten i så stor utsträckning som möjligt borde undvikas på gravida kvinnor.[51] Detta tog man närapå tillbaka igen i SOSF 1991:6. Socialstyrelsens olika turer (se faktaruta) i amalgamfrågan är svåra att följa, men man har faktiskt tvingats backa undan för undan. Samma Barbro Westerholm som var drivande i kampanjen mot Mats Hanson, satt märkligt nog senare ordförande i den forskningsetiska kommitté som 1998 gav ut boken "Att värna om vetenskapens integritet och en god forskningssed".[52] Tala om att göra bocken till trädgårdsmästare! Detta är bara några exempel på stora forskarbegåvningar som man således försökt "marginalisera", och som sedan anklagats för att befinna sig i marginalen! Det sorgliga är ju att det handlar om forskning som inte, i motsats till vad dess kritiker försöker få det till, gäller någon mindre grupp överspända hypokondriker eller inbillningssjuka, utan om större delen av befolkningen. Elektromagnetisk strålning och amalgam exponeras vi ju nästan alla för, och vi kan inte på eget initiativ värja oss. Exempelvis kött eller cigarretter kan vi ju undvika, om vi vill minska risken att få Creutzfeld-Jacobs sjukdom eller lungcancer. Men strålning och amalgam krävs det politiska beslut respektive en kunnig tandläkare för att slippa. Det handlar om folkhälsa, nationalekonomi - och marknadskrafter. Med Ericssons position i svensk ekonomi är det förstås på kort sikt inopportunt att ifrågasätta företagets strålande huvudprodukt. På lite längre sikt däremot skulle kanske forskning om effekterna av strålning från mobiltelefoner kunna vara lönsam och ge konkurrensfördelar. Anta att riskerna blir bevisade och att till sist denna omhuldade konsensus uppstår och mobiltelefontillverkarna yrvaket måste börja utveckla produkter som inte är skadliga. Vilka ligger då bäst till, om inte de som vaknat först och redan börjat forska för att utveckla en ny ofarligare teknik? Ett exempel ur företagshistorien är förbudet i Sverige mot tändstickor med gul fosfor 1901. Professorn i miljömedicin, Olav Axelson, menar att det inte är otroligt att detta banade vägen för den produktutveckling som ledde fram till säkerhetständstickan, som sedan blev en sådan lukrativ affär för den svenska industrin.[53] Att mäktiga penningintressen bekostar forskning, bromsar forskning eller rent av döljer forskning får vi tyvärr exempel på nästan varje dag. Lennart Hardells tidigare nämnda artikel om biverkningar av blodtrycksmediciner uppmärksammades ju inte av Läkemedelsverket, för att man bara läste de referenser läkemedelsföretaget tillhandahöll i sin egen rapport.[54] ”Kardinalexemplet när det gäller cyniskt hemlighållande av kunskaper om biverkningar av ett medicinskt preparat är förstås neurosedyn på 60-talet. ” Kardinalexemplet när det gäller cyniskt hemlighållande av kunskaper om biverkningar av ett medicinskt preparat är förstås neurosedyn (talidomid) på 60-talet. Medlet licenstillverkades och marknadsfördes i en rad länder (och under en mängd olika namn) såsom det mest ofarliga lugnande medel som någonsin hade framställts. Man hade inte ens kunnat fastställa den dödliga dosen, skrev svenska Astra i en broschyr 1960. Möss hade fått 5 000 mg per kilo kroppsvikt, vilket är oerhört mycket, och på denna nivå hade man tydligen avslutat experimenten.[55] Men dödlighet var inte problemet. Redan vid slutet av år 1960 hade 1 600 rapporter om främst neurologiska biverkningar strömmat in till huvudtillverkaren Grünenthal i Västtyskland.[56] Man brydde sig dock inte om detta utan försökte släta över och finna forskare som kunde gå i god för medlet. Man skyllde också på att vissa besvär skulle bero på att medlet kombinerats med alkoholkonsumtion, ett besynnerligt argument eftersom man även marknadsfört drogen som lämplig vid behandling av alkoholism.[57] Och försäljarna försökte blanda bort korten, som t.ex. dr Goeden, som i februari 1961 rapporterade om ett besök vid en neurologisk universitetsklinik i Köln: Jag utvecklade vår ståndpunkt till polyneuritproblemet och Contergan [det varumärke som användes för talidomid i Västtyskland/KET] och försökte framför allt skapa förvirring.[58] Man hävdade t.o.m. att talidomid var särskilt lämpat för gravida kvinnor. I en annons i brittiska medicinska tidskrifter skrev man: Distaval [det varumärke som användes för talidomid i Storbritannien/KET] kan ges med fullständig säkerhet till gravida kvinnor och ammande mödrar utan att detta resulterar i skadeverkningar på vare sig modern eller barnet [...][59] I dag vet vi att det föddes ungefär 10 000-12 000 barn i världen med förkrympta armar och ibland även ben, s.k. phocomeli. Grünenthal hade egentligen inget stöd för att talidomid skulle vara ofarligt för det växande fostret, men ändå hade 40 000 läkare 1958 fått följande meddelande från läkemedelsföretaget: Under graviditet och amningen [sic] befinner sig kvinnan under hård stress. Sömnlöshet, oro och spänning är vanliga klagomål. Ofta är det då nödvändigt att ge något lugnande medel och sömnmedel, som inte skadar vare sig mor eller barn. Blasiu gav Contergan och Contergan Forte till många patienter inom en gynekologisk avdelning samt för obstetriskt bruk.[60] Även Astra hänvisade i sin broschyr från 1960 till dr Augustin Blasius artikel från 2 maj 1958 i tidskriften Medizinische Klinik, som man menar "rapporterar goda resultat från prövning på ett gynekologiskt-obstetriskt klientel"[61] Problemet var bara att Blasiu vid de förberedande förhören inför de västtyska rättegångarna 1964 berättade att han aldrig ordinerat medlet åt gravida kvinnor och att han i sin artikel bara skrivit att han givit Contergan till ammande mödrar.[62] Läser man citatet ur Grünenthals brev från 1958 ovan noga, ser man hur förrädiskt det är formulerat. Ingenstans påstår man egentligen att dr Blasiu skulle ha givit Contergan till gravida kvinnor, men det är ändå det intryck man får. Folder om neurosedyn från Astra (trol. 1961). Bl.a. står det "barbitursyrefritt hypnotikum och sedativum för barn". I brittiska annonser hävdade tillverkaren t.o.m. att talidomid var särskilt lämpat för gravida kvinnor. Contergan drogs in i Västtyskland i november 1961, men ännu 1966 försökte Grünenthal vilseleda opinionen genom planterade artiklar i de tyska tidningarna. Christ und Welt hade t.ex.den 4 mars en artikel med rubriken "Vilka effekter har Contergan? Vetenskapsmän försvarar sömnmedlet" ("Welche Wirkungen hat Contergan? Wissenschaftliche Verteidiger der Schlaftablette"), medan Hannoversche Allgemeine Zeitung den 27 maj publicerade artikeln "Experter kritiserar Conterganteorin" ("Experten kritisieren die Contergantheorie").[63] En professor Irle skrev i en sociologisk facktidskrift att det inte fanns några bevis för samband mellan Contergan och missbildningarna samt att undersökningarna inte varit objektiva. Detta skedde under förberedelserna inför de segdragna rättegångarna i Aachen och Alsdorf, som startade i slutet av den så händelserika månaden maj 1968. Trots att resten av världen äntligen vaknat och förbjudit medlet, ändrat lagar och - som fallet var i England - t.o.m. utdömt skadestånd till de drabbade familjerna, så lyckades Grünenthal under rättegångarna uppbåda ett antal skrupelfria vetenskapsmän som hävdade att det inte fanns några bevis för att talidomid orsakade fosterskador.[64] Även en så prominent person som nobelpristagaren Ernst Chain (en av penicillinets upptäckare) vittnade för svarandesidan. Låt oss backa igen till år 1960, när talidomid skulle introduceras i USA. Här var det företaget Merrell som skulle licenstillverka medlet under namnet Kevadon, och man förde en hård kamp med FDA (det amerikanska läkemedelsverket) för att få det godkänt. Angående säkerheten för det växande fostret hänvisade man till en doktor Ray O. Nulsen från Ohio, som dock inte hade någon vidareutbildning i obstetrik. Han ingick i en grupp som testade talidomid kliniskt och gav det till 81 havande kvinnor. Så småningom dök det upp en artikel av Nulsen i American Journal of Obstetrics and Gynecology betitlad "Trial of Thalidomide in Insomnia Associated with the Third Trimester" (juni 1961). Slutsatsen här löd: Talidomid är ett säkert och effektivt sömngivande medel som tycks motsvara de krav som i denna rapport ställs på ett tillfredsställande läkemedel för användning i graviditetens slutskede.[65] Några av de 81 kvinnorna födde missbildade barn och vid rättegångsförhör med Nulsen framgick det att artikeln spökskrivits av en dr Raymond Pogge från Merrell. Artikeln baserades på muntliga rapporter som Nulsen givit Pogge per telefon eller på golfbanan. Inget skriftligt underlag för de redovisade proven fanns. I artikeln citerades arbeten på tyska som Nulsen p.g.a. bristande språkkunskaper inte hade kunnat läsa. Amerikanska FDA var i fallet med talidomid mycket strikt, tack vare en dr Frances O. Kelsey som insisterade på bevis för medlets ofarlighet. På grund av hennes insatser introducerades aldrig drogen i USA. Hennes rådighet står i bjärt kontrast till den handlingsförlamade svenska Medicinalstyrelsen, som inte förrän i mars 1962 officiellt varnade allmänheten för neurosedyn, fast det dragits in från den svenska marknaden redan i december 1961. I tre månader lät man alltså människor som hade neurosedyn hemma fortsätta ta medlet i lugn och ro. I pressen förklarade Medicinalstyrelsen senare att man inte velat varna eftersom detta "skulle kunnat medföra ökad psykisk påfrestning för de vid denna tidpunkt gravida kvinnor, vilka tidigare under graviditeten intagit olika medel med kanske nu bortglömd benämning".[66] Amerikanska FDA har annars inte varit känt för någon särskilt tuff attityd gentemot läkemedelsföretagen. Tvärtom. Förbrödring med industrin hade pågått i decennier och i slutet av 50-talet avslöjades att chefen för antibiotikaavdelningen, Henry Welch, hade tagit emot 287 000 dollar från just de antibiotikatillverkare han skulle kontrollera. Enligt boken "Dark Remedy" umgicks tjänstemännen på FDA flitigt med läkemedelsföretagens representanter. På tisdagskvällarna brukade man gå på den förnäma restaurangen Rive Gauche i Washington - och företagen betalade notan.[67] När det gällde godkännandet av Kevadon/talidomid, hade Merrel troligen hoppats på att FDA inte skulle höra av sig med frågor. Vid den här tiden stipulerade nämligen lagen att om FDA inte tog kontakt inom 60 dagar efter det att en ansökan om godkännande av ett nytt läkemedel kommit in - så godkändes den automatiskt! Ingen hade räknat med den kunniga Frances Kelsey, som var alldeles nyanställd på FDA och vars första ärende råkade bli talidomid. Inom FDA var man dock inte tillräckligt påstridig 1982, då man gav klartecken till en antiinflammatorisk medicin, Oraflex (benoxaprofen), trots att det fanns 65 rapporter om biverkningar, som var tveklöst relaterade till medicinen. Men dessa rapporter nämnde aldrig läkemedelsföretaget för FDA. Det man rapporterade var istället 108 andra biverkningar som inte lika säkert kunde kopplas till just medicinen.[68] Blodtrycksmedicin var ämnet på en konferens som det tyska läkemedelsföretaget Bayer arrangerade i Paris 1994 för 500 inbjudna läkare och medicinjournalister, som skulle övertygas om medlet Adalat Oros fördelar. En som dock ställde obehagliga frågor om huruvida det gjorts några långtidsstudier på dödlighet och hjärtinfarkter var den svenska journalisten Ethel G. Ericsson, som efter utfrågningen kontaktades av en amerikansk forskare som ville berätta om just en studie som Bayer inte ville skulle bli känd. Bayers män hårdbevakade och störde den svenska journalisten och den amerikanske forskaren så att de inte skulle kunna samtala. Först på dansgolvet lyckades de skaka av sig Bayers män och Ethel G Ericsson fick då veta att det fanns en studie som visade att medicinen skulle kunna ge upphov till en ökad dödlighet i hjärtinfarkt.[69] När forskningsresultaten sedan ska ut på klinikerna är givetvis läkarna nyckelpersoner. Att de läkare som där ska ge oss sjuka bästa tänkbara vård genom att bl.a. kunna göra välinformerade val mellan de läkemedel som står till buds och skriva ut något som hjälper oss och inte stjälper oss, det är uppenbarligen inte något man kan räkna med. Marknadsföringen gentemot läkarna tycks ännu vara lika skrupelfri som på 60-talet. Bayers f.d. presschef i Portugal, Alfredo Pequito, har påstått sig ha bevis för att företaget mutat läkare över hela landet. Han har blivit utsatt för två mordförsök, det sista bara ett par dagar efter det att han gick ut i pressen med uppgiften att han hade namn på 2 500 portugisiska läkare som tagit emot mutor i form av resor och kontanter för motprestationen att skriva ut läkemedel från just Bayerkoncernen. Pequito blev huggen med kniv och fick sys med 70 stygn, enligt en artikel i The Guardian i september 2000.[70] Det kliniska arbetet kan också styras på ett otillbörligt sätt genom att de läkare som utarbetar riktlinjer för hur läkemedel ska användas har band till industrin. Journal of the American Medical Association (JAMA) publicerade i februari 2002 en studie från Toronto, där det framgick att nio av tio av de läkare som ansvarade för de kliniska riktlinjerna för användningen av läkemedel för hjärt- och kärlsjukdomar, depressioner och diabetes hade starka band till läkemedelsindustrin.[71] Ungefär vid samma tid skrev The Guardian om hur vanligt det blivit att forskare mot betalning sätter sina namn under artiklar som de inte skrivit själva: Spökskriveri har blivit mycket vanligt inom sådana områden av medicinen som kardiologi och psykiatri, där läkemedel utgör huvuddelen av behandlingen. Erfarna läkare, självklart mycket upptagna, har visat sig villiga att stå som "författare" till artiklar som skrivits åt dem av spökskrivare betalda av läkemedelsföretagen. Från början var spökskrivandet begränsat till de bilagor i medicinska tidskrifter som sponsrades av industrin, men det förekommer nu i alla viktiga tidskrifter inom relevanta ämnesområden. I vissa fall, påstås det, har de forskare som står som författare inte sett de grunddata de skriver om - utan bara tabeller som sammanställts av företagens folk.[72] Som om inte detta var nog kom också våren 2002 nyheten att 3 500 tyska läkare misstänktes för mutbrott. Det var SmithKline Beecham (som sedermera omformats till GlaxoSmithKline) som bjudit tyska läkare på resor, evenemang, datorer, böcker och kontanter upp till ett värde av 60 000 Dmark. Företagets företrädare erkänner att dessa marknadsföringsåtgärder förekommit.[73] Man kan ju bara gissa hur det ser ut på forskningssidan när det gäller andra kritiserade branscher med mäktiga penningintressen bakom. Nja, man behöver kanske inte bara gissa. Dr Sheldon Krimsky vid Tufts University offentliggjorde 2001 en undersökning han gjort tillsammans med forskare vid University of California i Los Angeles, där man granskat 61 134 vetenskapliga artiklar i 183 tidskrifter från 1997. Andra studier har visat att ungefär hälften av alla akademiska forskare har utfört konsultuppdrag åt industrin och att cirka 8 procent har ekonomiska intressen i den bransch deras forskning berör. Trots detta visade nu studien av Krimsky et al. att bara cirka en halv procent av artiklarna redovisade personliga intressen eller band i form av t.ex. konsultuppdrag, aktier eller patent.[74] Sommaren 2001 skrev Ny Teknik om hur t.ex. kärnkrafts- och skogsindustrin bekostar professurer vid Kungl. Tekniska Högskolan i Stockholm. Ingen policy finns för hur forskningsfriheten ska kunna värnas under sådana förhållanden, och rektorn Anders Flodström ser enligt artikeln inget problem i detta. De långsiktiga avtalen är snarare ett sätt att värna friheten, menar han: "Vi blir mer oberoende än i korta projekt."[75] I Nottingham var man uppenbarligen mera oroad över forskningens frihet, för ungefär samtidigt, i juni 2001, meddelade brittisk press att sexton personer i en cancerforskningsgrupp vid Nottinghams universitet hade sagt upp sig i protest mot att ledningen accepterat stöd på flera miljoner pund från ett tobaksbolag.[76] British Medical Journal reagerade redan 1996 mycket starkt mot att universitetet i Cambridge skulle ta emot 1,5 miljoner pund i stöd från British American Tobacco Company (BAT). Det var ungefär lika illa som om man skulle ha gått med på att "tvätta" pengar åt den colombianska kokainkartellen, menade tidskriften. Man skrev också att den här sortens finansiering skulle skapa många potentiella intressekonflikter: Om en forskare som får en sådan tjänst tror att han eller hon är "oberoende" av sådana världsliga hänsyn, är det troligt att inflytandet, paradoxalt nog, är ännu mera försåtligt.[77] Just tobaksbranschens infiltration av forskningen kring tobakens skadeverkningar är ett av de tydligaste och mest belysta områdena, där kommersiella intressen köpt forskare, förfalskat forskningsresultat och försökt manipulera den allmänna opinionen. De cirka 40 miljoner dokumentsidor som tobaksindustrin tvingats offentliggöra i samband med de stora amerikanska rättegångarna i slutet av 1990-talet är en svårgenomtränglig men belysande källa, som visar hur mäktiga affärsintressen inte skyr några som helst medel när det gäller att tumma på sanningen för att säkerställa vinsterna. När man läser dessa dokument får man inblick i en kallhamrat systematisk desinformation som man inte trodde hörde hemma i den kapitalistiska sfären utan snarare i den kommunistiska. Se t.ex. Philip Morris Document Site, eller den mycket användbara metasökmotorn på Tobacco Documents Online.[78] Industrins motoffensiv började på allvar sedan Richard Doll och Bradford Hill publicerat en artikel i British Medical Journal 1952, där man på epidemiologiska grunder kunde påvisa ett "verkligt samband mellan lungkarcinom och rökning".[79] Ungefär vid samma tid förekom också en del laboratoriestudier, bl.a. en av Ernst Wynder m.fl., som visade att 44 procent av de 81 möss som påstrukits på huden med tjärkoncentrat framställt ur tobaksrök utvecklade cancertumörer.[80] (Detta var inte det första experimentet av den typen. Redan på 30-talet hade den argentinske forskaren Angel Roffo framkallat cancer hos kaniner med en liknande metod.[81]) Tobaksbranschen svarade nu med att starta TIRC, Tobacco Industry Research Committee, som i januari 1954 annonserade i 400 amerikanska tidningar. Budskapet till allmänheten var att inga bevis finns för några risker, ingen konsensus råder, att människor har njutit av rökning i 300 år utan problem o.s.v. I juni 1955 intervjuades chefen för TIRC:s vetenskapliga rådgivargrupp, dr Clarence Cook Little, i TV: Fråga: Dr Little, har man identifierat några cancerframkallande ämnen i cigarretter? Dr Little: Nej. Inga alls, varken i cigarretter eller i något som bildas i röken [...][82] Men redan två år tidigare hade forskaren C.A. Teague vid RJ Reynolds Tobacco Co sammanställt en konfidentiell rapport om det aktuella forskningsläget, som givetvis TIRC kände till. Under rubriken "Slutsatser" står följande: Den ökade förekomst av lungcancer hos människan som har inträffat under de senaste femtio åren, beror troligen på ny eller ökad kontakt med carcinogena stimuli. Att cigarrettrökningen har ökat parallellt på samma sätt, har lett till misstanken att tobaksrökning är en viktig etiologisk faktor för primär lungcancerinduktion. Studier av kliniska data tycks bekräfta relationen mellan omfattande och långvarig tobaksrökning och förekomst av lungcancer. Omfattande men inte avgörande tester av tobakssubstanser på djur tyder på att det troligen finns carcinogena ämnen i dessa substanser.[83] Åter till intervjun med TIRC:s chef Clarence Cook Little 1955: Fråga: Anta att den oerhörda mängd forskning som pågår, inklusive TIRC:s, skulle avslöja att det finns ett cancerframkallande ämne i cigarretter, vad händer då? Dr Little: Tja, om det upptäcktes av någon som arbetar med hjälp av forskningsanslag från tobaksindustrin, så skulle det offentliggöras omedelbart, så brett vi kan, och sedan skulle man göra ansträngningar för att ta bort ämnet eller ämnena ifråga.[84] I en intern rapport 1961 skröt Philip Morris med att man identifierat 50 nya ämnen förutom de övriga 350 som redan var kända beståndsdelar i tobaksrök.[85] "Carcinogener förekommer i praktiskt taget varje klass av föreningar i rök", skriver man och publicerar en tabell över 48 carcinogena ämnen (t.ex benspyren och bensantracen), vilket anges som blott en "ofullständig lista", och man ger också exempel på 12 "cancer promoting agents" (ung. "cancerbefrämjande" ämnen), t.ex. fenoler. Men dessa fynd offentliggjordes inte, trots Littles löfte. 1954 annonserade den nystartade Tobacco Industry Research Committee i 400 amerikanska tidningar. I annonsen står bl.a.: "I mer än 300 år har tobak skänkt tröst, avkoppling och njutning åt mänskligheten. Vid olika tillfällen under denna tid har kritiker ställt tobaken till ansvar för praktiskt taget varenda mänsklig sjukdom. Undan för undan har dessa anklagelser fått överges i brist på bevis." Man säger också att människor har undrat vad branschen gör för att lugna dem som oroats av den senaste tidens riskrapporter. Svaret är att man nu startar denna gemensamma forskningsgrupp inom industrin, TIRC. TIRC sponsrade forskare som skrev vetenskapliga artiklar med "rätt" innehåll. Fram till och med år 1961 hade 197 sådana artiklar av TIRC-betalda forskare publicerats, enligt vad forskningschefen Alan Rodgman vid RJ Reynolds Tobacco Co skrev i ett internt, konfidentiellt meddelande 1962.[86] Psykologen H. J. Eysenck har i sin självbiografi erkänt att han tog emot pengar från tobaksindustrin.[87] 1960 publicerades en artikel av honom i British Medical Journal, där han lade fram sina idéer om att lungcancer inte berodde på rökning utan på personlighetsfaktorer.[88] När New York Times 1969 vägrade ta in tobaksannonser om dessa inte innehöll varningstexter och siffror om nikotinhalt etc, härsknade American Tobacco Company till och satte den 4 september in en helsida med rubriken "Why we're dropping the New York Times", alltså ungefär "Varför vi slutar annonsera i New York Times", där de förklarar sin ståndpunkt: Visst finns det statistik som sammanbinder lungcancer och cigarretter. Det finns statistik som sammanbinder lungcancer med skilsmässa, och rent av med sömnbrist. Men ingen forskare har framlagt kliniska eller biologiska bevis för att cigarretter orsakar de sjukdomar de anklagas för att orsaka. Efter att ha försökt i 15 år, är det ingen som har kunnat framkalla lungcancer hos djur med cigarrettrök.[89] Dock fanns som nämnts ett antal laboratoriestudier, och inom branschen talade man internt om hur svårt det skulle vara att åstadkomma en ofarlig tobak "eftersom kända carcinogener bildas av ett så stort antal organiska material vid pyrolys"[90] Det var en sak vad man sade offentligt och en helt annan vad man diskuterade internt. Dr Alan Rodgman, forskningschef inom kemi vid RJ Reynolds Tobacco Co, skrev 1962: Mängden bevis som samlats för anklagelsen att cigarettrök skulle vara en hälsofara är uppenbarligen överväldigande. Bevisen som går emot en sådan anklagelse är få.[91] Och vad beträffar det som New York Times-annonsen senare kom att handla om, att man inte öppet ville redovisa tobaksrökens sammansättning i siffror på cigarrettpaketen, sade Rodgman i samma skrift: Om ett tobaksbolag svarar "Icke skyldig" eller "Ej bevisat" på anklagelsen att cigarrettrök (eller någon av dess beståndsdelar) är en etiologisk faktor bland orsakerna till lungcancer eller någon annan sjukdom, kan bolaget då med rätta hävda att publicering av data om sammansättningen av cigarrettrök eller dess fysiologiska egenskaper bör undanhållas, därför att sådana data menligt skulle kunna påverka företagets ekonomi - när företaget redan har implicerat i sina framställningar att inga sådana etiologiska samband finns?[92] Några djurstudier som påvisade sambandet mellan rökning och lungcancer fanns inte, stod det i New York Times-annonsen. Men det fanns redan några, och nästan på dagen fem månader efter det att annonsen publicerats arrangerade forskarparet Auerbach och Hammond en presskonferens (5 februari 1970), där de redovisade en studie där 14 av 62 hundar som tvingats röka hade utvecklat lungcancer.[93] Philip Morris VD Joseph Cullman intervjuades i CBS-programmet "Face the nation" i januari 1971 och tillbakavisade då hundstudien och menade att de flesta av de sjuka hundarna inte fått lungcancer utan "invasiva lungtumörer" (tumörer som sprider sig till annan plats än där de uppstått). Studien hade heller inte publicerats i de "rätta" vetenskapliga tidskrifterna, menade han. Det var också i detta program som Cullman levererade sin beryktade kommentar om en brittisk studie, gjord på 17 000 barn som fötts under samma vecka, som visat att barn till rökande mödrar hade lägre födelsevikt än de barn som hade icke-rökande mödrar. Cullman sade då att "det stämmer att barn som föds av kvinnor som röker är mindre, men de är precis lika friska som barn som föds av icke-rökande kvinnor. En del kvinnor föredrar att få mindre barn [...]"[94] Tobaksbranschen satsade nu under några decennier oerhört mycket pengar på att i hemlighet avlöna forskare. Och man förväntade sig gentjänster för pengarna, för som man sade om en forskare, han "vet vem som smörar hans bröd".[95] Man såg till att få böcker, artiklar och rapporter tryckta, och annonser som riktade sig till allmänheten publicerades, konferenser anordnades med de rätta deltagarna o.s.v. 1979 skrev Helmut Wakeham, chef för forskning och utveckling på Philip Morris, till sin VD, Joseph Cullman: Det har sagts att CTR [Council for Tobacco Research, TIRC:s efterföljare/KET] är ett program för att finna "sanningen om rökning och hälsa". Det som är sant för den ene är falskt för en annan. CTR och industrin har offentligt och ofta förnekat det andra uppfattar som "sanning". Låt oss se det som det är. Vi är intresserade av bevis som vi anser förnekar påståendet att cigarrettrökning orsakar sjukdom.[96] En rätt anmärkningsvärd syn på begreppet sanning, särskilt när man betänker att Wakeham, enligt egen utsago är uppfostrad som Sjundedagsadventist. Han är för övrigt också icke-rökare. [97] Advokatfirman Covington & Burling arbetade för British American Tobacco Company (BAT) och utarbetade 1990 en ambitiös plan för hur industrins s.k. konsulter (mer eller mindre hemligt avlönade forskare) skulle arbeta på effektivast möjliga sätt i USA, Europa, Australien, Fjärran östern och Latinamerika.[98] I England hade man lyckats värva en mycket prominent redaktör: Lancet. En av våra konsulter är redaktör för denna mycket inflytelserika brittiska medicinska tidskrift, och fortsätter att publicera mängder av artiklar, ledare och kommentarer om passiv rökning och andra frågor.[99] Just problemet med passiv rökning hade vid den här tiden blivit en mycket het fråga för industrin. På alltfler offentliga platser infördes rökförbud. Man försökte nu lansera alternativa förklaringar till att icke-rökare fick lungcancer i rökiga miljöer: Innehav av burfåglar tycks vara en betydande riskfaktor när det gäller lungcancer - en mycket allvarligare faktor än vad någon någonsin har påstått att passiv rökning skulle vara. Två konsulter har lett forskningsarbete på området, som utförts av andra i Holland. En viktig vetenskaplig artikel blev resultatet.[100] I en studie 1998 undersökte Deborah Barnes och Lisa Bero från University of California 106 vetenskapliga artiklar, från bl.a. databasen Medline, som innehöll bedömningar (reviews) av studier om passiv rökning gjorda 1980-1995.[101] Man fann att 39 av de 106 artiklarna drog slutsatsen att passiv rökning inte var skadligt, och av dessa 39 hade 29 skrivits av personer med anknytning till tobaksindustrin. Flera svenska forskare har regelbundet mottagit betalning för tjänster åt tobaksindustrin. Aftonbladet skrev i december 2001 om professorn vid Karolinska institutet, tillika ledamoten av institutets Nobelförsamling, John Wahren, som under 1990-talet mottagit minst 1,4 miljoner kronor för att rapportera om vad en kollega i samma korridor på institutet hade för sig. Kollegan ifråga forskade om passiv rökning och Philip Morris ville förstås få s.k. "early warnings" om några sensationella forskningsresultat var på gång.[102] ”Toxikologen Torbjörn Malmfors blev Philip Morris samordnare för EGIL-gruppen, ett nordiskt nätverk av välrenommerade forskare. Svenska EGIL-medlemmar sattes bl.a. in i kampen mot den s.k. Magnussonkommissionen, som på regeringens uppdrag utredde tobaksreklam, beskattning m.m. ” Några andra svenskar som fanns med på Philip Morris utbetalningslistor är Torbjörn Malmfors, docent i toxikologi, och Lars Werkö, framstående kardiolog. Malmfors blev Philip Morris samordnare för EGIL (Expertgruppen för inomhusluft), ett nordiskt nätverk av välrenommerade forskare. Liknande grupper fanns också i t.ex. England (ARIA) och Asien (ARTIST). I slutet av 80-talet och början av 90-talet var man på PM mycket angelägen om att amerikanska Surgeon generals (chefen för hälsovården), och EPA:s (miljöskyddsmyndigheten) uppfattningar om den passiva rökningens skadlighet inte skulle sprida sig till Europa. "Bryssel är definitivt 'lobbyeringsbart'. Det lobbas inte så ofta på ett bra sätt, dock", skrev advokatfirman Gold and Liebengood i ett brev 1991 om möjligheterna att manipulera europeisk lagstiftning.[103] I arbetet att påverka politiker gällde det att ha folk från två andra viktiga yrkesgrupper med sig. Man knöt kontakter med forskare som skulle kunna "korrigera missuppfattningen bland såväl vetenskapsmän som allmänhet att passiv rökning är skadligt".[104] Och man inriktade sig även på journalister, för att "kasta en tvivlets skugga i mediernas medvetande".[105] Det nordiska EGIL igångsattes 1988 och bestod då av sju svenska, en norsk och så småningom även två finska forskare.[106] Som exempel på konsultarvodenas storlek kan nämnas att Malmfors i januari 1992 sände en faktura till PM:s advokatbyrå Covington & Burling på beloppet 120 320 kr (19 725 USD) avseende EGIL-arbete för december månad 1991.[107] En av de konsulter Malmfors värvade åt PM var Lars Werkö, som han var bekant med sedan de båda arbetat inom forskningen på Astra under 70-talet. Werkö hade för övrigt haft kontakt med industrin redan 1957 som medlem av det svenska Tobaksbolagets Medicinska Expertråd.[108] Under år 2002 skrev Werkö några artiklar i svensk press om vikten av att forskningen står fri från kommersiella intressen. Men artiklarna behandlade främst läkemedelsindustrin och öppet finansierade professurer t.ex. Han nämnde inte hemliga konsultuppdrag utförda vid sidan om institutionsarbetet - framför allt förstås inte sina egna. Under den debatt om tobakspengar till forskningen som flammade upp under sommaren 2002 sade Werkö till Upsala Nya Tidning: "Att passiv rökning har direkta negativa effekter är helt klart."[109] Två år tidigare - när det ännu inte var någon större debatt om forskare köpta av tobaksindustrin - hade han sagt till Aftonbladet: "Jag ansåg och anser att vi inte vet om passiv rökning är farligt eller inte."[110] I debatten sommaren 2002 sade både Werkö och försäkringsläkaren, socialmedicinaren Bo Mikaelsson (som också värvades till EGIL av Malmfors) att meningen med konsulttjänsterna bara varit att man skulle utföra litteraturstudier, "gå igenom den vetenskapliga litteraturen kring miljötobaksrök" (Werkö), "kritiskt granska vetenskapliga artiklar" (Mikaelsson). [111] I ett dokument från november 1987 framgår vilket mål PM hade med detta, hur man ville stödja de nordiska forskarkonsulternas "ansträngningar att styra sina kollegers tänkande med hjälp av artiklar och kommentarer i den vetenskapliga litteraturen och genom presentationer vid symposier. Utveckla deras förmåga att vittna på ett övertygande sätt i offentliga förhör och generera positiva artiklar i populärpressen."[112] Svenska EGIL-medlemmar sattes bl.a. in i kampen mot den s.k. Magnussonkommissionen, som på regeringens uppdrag utredde tobaksreklam, beskattning m.m.[113] Idag försvarar sig många av de här konsulterna med att det då, i slutet av 80-talet och början av 90-talet, ansågs okontroversiellt att arbeta för tobaksindustrin. Men det stämmer inte. Ingemo Bonnier på Philip Morris AB i Sverige skriver 1992 att EGIL inte kunnat verka som man hoppats, "eftersom klimatet varit alltför fientligt vilket har fått gruppen att tappa modet när det gäller att uppträda offentligt".[114] "Jag frågade många gånger Torbjörn [Malmfors] vem som stod bakom EGIL, men fick bara svaret att det var en uppdragsgivare med intresse för frågor kring inomhusluften", säger Bo Mikaelsson i Upsala Nya Tidning 13 juni 2002. [115] "Det är klart att jag hade en misstanke om att tobaksindustrin kunde vara uppdragsgivare, men tanken föll också på att det kunde vara den amerikanska hälsovårdsmyndigheten som var det", säger han vidare i artikeln. Varför amerikanska hälsovårdmyndigheter skulle arbeta i lönndom kan man ju undra. Liksom varför en välrenommerad forskare som han skulle vilja arbeta åt någon han inte ens får veta namnet på. Men Mikaelsson visste nog. I en månadsrapport från oktober 1988 berättar PM:s forskningschef i Europa, Helmut Gaisch, att han tillsammans med två andra forskningsledare inom PM Europa, Helmut Reif och Peter Martin, sammanträffat med Mikaelsson. Vid mötet medverkade även Jean Besques från PM:s EEMA-region (Eastern Europe, Middle East & Asia).[116] Och i ett dokument från augusti 1990 får Stig Carlson (vid Philip Morris AB i Sverige) instruktioner att tala med juristen David Morse "om möjligheten att få ytterligare en undertecknare till Mikaelssons Gun Palm-artikel".[117] Mikaelsson hade alltså med mer eller mindre assistans från PM skrivit en artikel om det uppmärksammade försäkringsrättsfallet Gun Palm som fått lungcancer och avlidit, enligt kärandesidan p.g.a. att hon utsatts för andras tobaksrök på arbetsplatsen, ett mål, som tilldrog sig stor uppmärksamhet hos tobaksbolagen. Mikaelssons artikel skulle visa "varför dessa bidrag [försäkringspengarna till Gun Palms efterlevande/KET] inte borde ha beviljats och varför systemet borde ändras".[118] I december 1991 fick Mikaelsson 82 172 belgiska franc och i februari 1992 fick han 75 774 belgiska franc av PM (via Covington & Burling) insatta på ett konto i Luxemburg.[119] Forskarna Rune Cederlöf och Lars Friberg som byggde upp det världsberömda tvillingregistret, [120] som varit värdefullt för många epidemiologiska studier, lät sig också utnyttjas av Philip Morris - redan på 60-talet. 1968 vittnade Cederlöf inför amerikanska senaten i samband med diskussionerna om varningstexter på cigarrettpaket.[121] Ett dokument hos PM visar hur Cederlöf fick "bakläxa" på ett av sina utkast till detta vittnesmål: "[...] jag tror verkligen att Cederlöf är kapabel att åstadkomma ett bättre uttalande", skriver en av PM:s jurister i ett brev 14 december 1967.[122] På PM blev man tydligen nöjd till sist och Cederlöf vittnade 1969 även i representanthuset. Efter detta framträdande skrev PM i ett pressmeddelande att Cederlöfs och Fribergs tvillingstudie visat att sambandet mellan rökning och angina pectoris (kärlkramp) troligen inte är ett orsakssamband, och att hosta hos rökare i minst lika hög grad beror på "genetiska faktorer" som på rökningen.[123] 1969 inbjöds Rune Cederlöf och Lars Friberg av Philip Morris (med universitetet i Melbourne som bulvan) till Australien för att delta i ett par PM-arrangerade symposier. Tobaksbolaget ordnade via sina kontakter så att Cederlöf och Friberg lockades med att de skulle få hedersdocenturer vid Melbournes universitet.[124] Enligt ett dokument från 1975 mottog Friberg anslag från Council for Tobacco Research (CTR) på 40 095 dollar under 1973/74 och 43 923 dollar under åren 1975/77.[125] Den som har spelat den viktigaste rollen av dem alla är dock Ragnar Rylander, numera professor emeritus i miljömedicin vid Göteborgs universitet och dessutom forskningsledare på IMSP (Institut de Médecine Sociale et Préventive) vid medicinska fakulteten vid universitetet i Genève. I en rapport om just tobaksindustrins inflytande på forskning och lagstiftning i Schweiz, skriver Chung-Yol Lee och Stanton A. Glantz vid medicinska fakulteten vid University of California i San Francisco: Rylander [...] är en av de mest aktiva av tobaksindustrins vetenskapliga konsulter i Europa. Den budget som 1992 tilldelades honom av Philip Morris uppgick till "60 000 dollar/år i ovillkorligt forskningsanslag och 90 000 dollar/år i konsultarvode" och Rylander arbetade senare som medlem av Philip Morris arbetsgrupp IARC Task Force som grundades för att stoppa eller motarbeta en studie som International Agency for Research on Cancer [Internationella Centret för Cancerforskning, ett WHO-organ/KET] utförde i Europa om kopplingen mellan passiv rökning och lungcancer.[126]   Faktaruta: Affären Ragnar Rylander     De senaste trettio åren har den svenske professorn i miljömedicin Ragnar Rylander mottagit många miljoner kronor från Philip Morris och varit en centralfigur i världen inom tobaksindustrins hemliga arbete för att manipulera forskningen, särskilt den om passiv rökning. Ragnar Rylander, som varit aktiv både vid Göteborgs universitet och vid Institut de Médecine Sociale et Préventive vid universitetet i Genève, har av de schweiziska antirökorganisationerna CIPRET och OxyGenève anklagats för vetenskapsfusk och för att i hemlighet ha finansierat institutets forskning med pengar från Philip Morris. De schweiziska tidningarna har följt den här vetenskapsskandalen med mängder av artiklar (ovan Le Courrier från den 27 aug 2002 med rubriken "Ragnar Rylander agerade på order av cigarrettillverkaren Philip Morris"). I svenska tidningar har det varit märkligt tyst, så när som på ett par artiklar av författaren till dessa rader. Rylander svarade på anklagelserna genom att stämma Pascal Diethelm och Jean-Charles Rielle, företrädare för antirökorganisationerna, för förtal, ett mål han vann i första instans i maj 2002. I februari 2002 visade försvaret ett brev i rätten (se klippet ovan) som Rylander skrev till Tom Osdene på Philip Morris forskningscentrum den 2 november 1991. Det gäller här en undersökning av förekomst av sjukdomar i andningsorganen hos barn till rökande föräldrar. Rylander meddelar att "efter ändringar i databasen finns det nu inget samband mellan att utsättas för passiv rökning och frekvensen av infektioner i de övre luftvägarna". Hela dokumentet finns här. Hubert Varonier, läkare och hedersmedlem i Société suisse d'allergologie et d'immunologie, vittnade i rätten: "Man kan inte under en pågående undersökning modifiera databasen som ligger till grund för den utan att fullständigt förstöra forskningens vetenskapliga trovärdighet", och han tillade "det är manipulation". ("Une étude sur le tabagisme passif aurait été 'manipulée'", Le Courrier, 20 februari 2002.) Rylanders förehavanden har också granskats av universitetet i Genève, som den 6 november 2001 avlade rapporten "Conclusions et mesures du rectorat faisant suite à la dénonciation sur l'existence de liens entre l'industrie du tabac et l'Université de Genève". Rapporten kritiserade Rylander i inlindade ordalag. Hans arbete byggde inte på "en på alla punkter oklanderlig vetenskaplig noggrannhet", och det sammanhang han forskat i förefaller inte "i alla avseenden oskyldigt". Dock ansåg man inte att Rylander gjort sig skyldig till vetenskapsfusk. Hösten 2002 sattes dock utredningen igång igen med nya medlemmar som den 20 december offentligen tog avstånd från professor Rylanders agerande. Man är beredd att undersöka omfattningen av de studier som berörs av skandalen och sedan meddela vetenskapssamhället om de fall där tvivel om studiernas giltighet föreligger. Universitetet framhåller också värdet av att de förtalsåtalade tillkännagivit sina misstankar. Dekanus för medicinska fakulteten i Göteborg har erkänt att man inte känt till Rylanders konsultarvoden från tobaksbranschen och att han underlåtit att rapportera sidouppdraget vid det PM-ägda forskningsintitutet INBIFO i Köln, där han inte bara varit rådgivare utan Philp Morris representant på plats och tillika arbetsledare. Göteborgs universitet anser dock inte att någon utredning av den typ som görs i Genève är nödvändig i Göteborg. Läs mer om Ragnar Rylander:  "Philip Morris gav hemliga anslag till svensk professor" (Dagens Forskning nr 12, 10-11/6 2002).  "Ragnar Rylander har villigt erbjudit sina tjänster" (Dagens Forskning nr 16, 26-27/8 2002).  Dokumentsamling (kommentarer m.m. på franska) hos CIPRET/OxyGenève: "L'affaire Rylander", se http://www.prevention.ch/rycp290301.htm och http://www.prevention.ch/rylanderpm.htm.   Rylanders nyckelroll i det världsomfattande spelet om tobakens skadeverkningar sträcker sig 30 år bakåt i tiden. Rylander hade redan 1974 med hjälp av pengar från Philip Morris arrangerat en workshop om passiv rökning som "siktade på att visa fakta i det rätta perspektivet", som Helmut Wakeham beskrev saken i ett brev till en av företagets många jurister Alex Holtzman i juli 1973. Wakeham rekommenderade att Philip Morris och den övriga branschen omedelbart skulle betala ut ett bidrag på 30 000 dollar till Universitetet i Genève.[127] Året därpå lånade Rylander också sitt namn till en vetenskaplig artikel som folk från Philip Morris skrev åt honom: Bifogat finns ett utkast till en rapport från ett symposium skriven för att publiceras i Science i den avdelning i tidskriften som heter "Konferenser". Utkastet har gjorts i ordning vid Philip Morris forskningscenter med Nick Fina som spökskrivare, och det är meningen att det ska publiceras ovanför Ragnar Rylanders namn [...][128] I ett brev till Philip Morris vetenskapschef Richard Carchman den 23 juni 1997 skrev Rylander om hur han undvikit att alltför öppet frottera sig med tobaksbolagets ledning: Jag har aldrig umgåtts med någon Philip Morris-chef vid möten eller kontakter med utomstående personer, för att så mycket som möjligt upprätthålla profilen som oberoende vetenskapsman.[129] En annan vetenskapsman, som precis som professor Rylander i decennier arbetat för tobaksindustrin, är dr Gary Huber som forskade om bl.a. emfysem på Harvard University. Han har sedermera brutit banden med industrin och vittnat mot den i flera rättegångar. Huber menar att genom att stödja hans forskning köp