Kroppsmedicinen missbrukar psykiatrin

— och glömmer orsaksforskningen

av Per Dalén

(in English)

DEN MODERNA MEDICINEN har av många tecken att döma passerat toppen av sin popularitet och dras nu med flera slags problem som har att göra med allmänhetens vikande förtroende. Patienterna blir mer ifrågasättande och söker oftare information och hjälp utanför skolmedicinen. Den interna debatten i Sverige visar tydligt att många läkare har svårt att anpassa sig till det som händer och reagerar med frustration när respekten för deras auktoritet minskar. Man slår vakt om traditionella värden som "vetenskap och beprövad erfarenhet" och markerar sitt främlingskap inför alternativa metoder och synsätt. I många andra länder har läkare öppet börjat pröva alternativa metoder i sin verksamhet, men i Sverige är sådana "avvikelser" i princip förbjudna för den som har statlig legitimation. Någon opinion bland läkare för att ta bort den frihetsinskränkningen finns knappast.[1] Något som däremot får stöd från högsta ort, trots att det vetenskapliga underlaget är närmast obefintligt, är psykologiserande förklaringar som omdefinierar kroppsliga symtom till psykiatriska problem när skolmedicinen står handfallen inför det som har kallats "nya diagnoser". Patienterna upplever ofta detta som kränkande, inte minst därför att många läkare också har svårt att dölja sin irritation när de ställs inför problemet att patienten har ett eget förslag till diagnos som inte ryms inom den skolmedicinska världsbilden. Läkare som börjar acceptera att exempelvis elöverkänslighet och amalgamsjuka "finns" riskerar faktiskt sitt rykte bland kollegerna och kan i vissa fall bli föremål för tillsynsåtgärder från Socialstyrelsen. ”Eftersom jag är psykiater har jag länge intresserat mig för den egendomliga användningen av psykiatriska orsaksförklaringar i samband med sjukdomar som dels har övervägande kroppsliga symtom, dels inte alls liknar kända psykiska sjukdomar.” Eftersom jag är psykiater har jag länge intresserat mig för den egendomliga användningen av psykiatriska orsaksförklaringar i samband med sjukdomar som dels har övervägande kroppsliga symtom, dels inte alls liknar kända psykiska sjukdomar. Blir patienterna hjälpta av detta sätt att se på deras sjukdom? Nej, det vore en stor överdrift att påstå, i varje fall om det rör sig om uttalade och mera långvariga besvär. Däremot kan man inte komma ifrån att vissa utomstående intressenter blir hjälpta, till exempel el- och elektronikindustrin, och de som är ansvariga för kvicksilveranvändningen i tandvården. Jag kan inte avvisa tanken att psykiatrin missbrukas för att sopa vissa ömtåliga problem under mattan. Här har vi eventuellt ett etiskt problem. Om läkare i gemen hade för vana att tänka självständigt och vid behov gärna visade civil olydnad skulle aldrig sådana problem behöva uppstå. Tyvärr visar tidigare exempel på psykiatrimissbruk i Nazityskland och Sovjetunionen att läkare inte alls är mer rakryggade än andra inför överhetens signaler. Tendensen att gå i flock kanske snarare är större. Från den här skisserade bakgrunden vill jag diskutera olika sidor av läkares förhållningssätt till frågor som på ett eller annat sätt berör alla de människor som haft oturen att drabbas av sjukdomar som officiellt inte riktigt finns. Den medicinska vetenskapen har en riktigt svag sida som det inte talas så mycket om. Orsaksforskningen står och stampar på viktiga områden, vilket gör att allt tal om förebyggande insatser blir litet ihåligt. Man kan på ett sätt säga att det inte finns någon aktiv orsaksforskning värd namnet, utan den har ersatts av sökande efter "mekanismer". Orsakerna tänker man sig skall falla som mogna frukter när tillräckligt många sjukdomsmekanismer blivit kända i detalj. Att gå direkt på orsakerna betraktas som något för äventyrare, inte för riktiga forskare. Ur karriärsynpunkt är det omdömeslöst att tala om att man vill söka efter okända sjukdomsorsaker. Alla "vet" att detta är alldeles för svårt, och att man måste vara litet högfärdstokig för att tala öppet om sådana mål för sitt forskarliv. Om man analyserar hur ordet "orsak" används ser man att innebörden är långtifrån entydig, även i vetenskapliga sammanhang. Ibland får sjukdomsmekanismer heta orsaker, som när man säger att autoimmuna sjukdomar, exempelvis multipel skleros (MS), orsakas av att immunsystemet bildar antikroppar som angriper våra egna vävnader. I stället för att göra någon slags filosofisk utredning vill jag i den här artikeln använda en enkel definition som utgår från att vårt normala tillstånd är hälsa, och att sjukdomsorsaker är sådana yttre faktorer som sätter igång eller lämnar avgörande bidrag till uppkomsten av ett sjukligt tillstånd och sedan vidmakthåller detta så länge inte kroppen på egen hand eller med hjälp av våra åtgärder lyckas sätta stopp för avvikelsen från det normala. Autoimmunitet uppstår ju inte utan anledning, men tyvärr vet vi mycket litet om orsakerna. Profylax och behandling är dåligt utvecklade. I dessa tider av molekylärbiologisk entusiasm drömmer många forskare om att skräddarsy läkemedel som på lämpligt sätt blockerar den autoimmuna mekanismen innan den lett till påtagliga symtom. Det torde bli en svår väg, kantad av många misslyckanden. Framför allt är risken för allvarliga biverkningar stor när man gör kemiska ingrepp djupt i den finstämda apparat som utvecklats under årmiljoner. Vi borde hellre söka efter något helt annat, nämligen en yttre störande faktor (även bristtillstånd) som ligger tidigare i orsakskedjan och som vi kan eliminera. Men tyvärr pågår det ju mycket litet forskning med en sådan inriktning. Om det finns flera tänkbara sjukdomsorsaker säger oss sunda förnuftet att det är bäst att koncentrera sig på den eller de som vi faktiskt har möjligheter att göra något åt med rimliga och helst oskadliga medel. I dag är detta inte längre så självklart, eftersom kartläggningen av genetiska mekanismer på molekylär nivå tycks öppna helt nya perspektiv. Men här riskerar vi att gå vilse på grund av ett enkelt missförstånd. Våra gener är också de utprovade genom årmiljoner, och fungerar med enstaka undantag utmärkt så länge miljön är rimlig. Den medicinska genetiken sysslade tidigare med sällsynta sjukdomar där det faktiskt är fel på någon gen, så att sjukdom uppstår även i en helt normal miljö. Sådana "konstruktionsfel" uppstår genom mutationer som i vissa fall kan undgå att elimineras genom naturligt urval. Ibland är det praktiskt möjligt att begränsa spridningen av sådana gener om de som bär på dem avstår från att skaffa barn. Mer problematiskt blir det om man går in på tvångsåtgärder och dessutom vägleds av en pseudovetenskaplig genetik, som fallet var under första hälften av 1900-talet. Schizofreni och flera andra psykiska sjukdomar och abnormtillstånd ansågs då i många länder självklart ärftliga, och man gick som bekant vidare till tvångssteriliseringar, inte bara i Nazityskland. I dag vet vi att den "ärftliga bakgrund" som togs för given i dessa fall inte alls var sådan att man kunde eliminera några sjukdomsgener genom steriliseringar. Egentligen visste man det redan på 1930-talet, men undertryckte den kritiken av politiska skäl och prestigeskäl. Det viktiga missförstånd som lever kvar än i dag är att en "ärftlig bakgrund" till en sjukdom betyder att det handlar om gener som är abnorma, och som borde "repareras" om man nu inte kan eliminera dem. Men så är sällan fallet. Det går lätt att påvisa att många viktiga folksjukdomar står under visst inflytande av genetiska faktorer, men man måste utgå från att det i regel handlar om komplexa och diffusa bidrag från flera gener samtidigt, som var och en för sig är helt normalt fungerande. Slumpen gör att vissa av oss har litet fler av gener som ökar risken för exempelvis fetma, allergier, hjärt-kärlsjukdom eller diabetes, men det mesta talar ju för att det ändå är miljöfaktorer som fäller utslaget i sådana fall. Om förekomsten av en sjukdom ökar snabbt i befolkningen kan ju ökningen faktiskt inte bero på att vissa gener plötsligt blivit vanligare. Att skylla på arvet blir lätt en undanflykt, särskilt för läkarvetenskapen, som visar så beklagligt litet intresse för orsaksforskning i allmänhet och outredda miljöfaktorer i synnerhet. ”Den genetiska forskningen upplever nu en makalös högkonjunktur med stora förväntningar på framtida försäljning av kunskaper. Det ligger inte i genetikernas intresse att tona ner överdrifter och missuppfattningar som stödjer deras framtidsplanering.” Ta det med en nypa salt om du får höra att din sjukdom kan ha ett ärftligt inslag! Doktorn säger det nog i bästa välmening, men faktiskt har du sällan någon nytta av en sådan upplysning när det gäller att bli frisk. För läkaren är det också en bekännelse till tron att generna är någon slags yttersta grund för allt som händer med vår kropp i hälsa och sjukdom. Det är lätt att smittas med sådana tankar. Den genetiska forskningen upplever nu en makalös högkonjunktur med stora förväntningar på framtida försäljning av kunskaper. Det ligger inte i genetikernas intresse att tona ner överdrifter och missuppfattningar som stödjer deras framtidsplanering. Ju mindre det talas om miljön, desto bättre för de genetiska affärsprojekten. Man kan räkna med att verkliga genetiska diagnosmetoder, som visar om en person har eller inte har en viss gen, blir allmänt tillgängliga för rutinbruk i framtiden. Sådana metoder kan t ex vägleda valet av läkemedel i speciella situationer. Det återstår att se vilken praktisk nytta detta kan medföra, men i dag befinner det sig på projektstadiet, liksom så mycket annat som handlar om modern genetik. Mitt påstående inledningsvis att vi saknar en egentlig orsaksforskning inom medicinen i dag har säkert redan väckt invändningar hos vissa läsare. Genetiken uppfattas ju som en solid grund för att småningom förstå sjukdomsorsaker, men i verkligheten är den fortfarande endast till nytta vid vissa sällsynta sjukdomar. En annan specialitet som fått rykte om sig att ha nycklar till sjukdomsorsaker är epidemiologin, ursprungligen läran om (smittsamma) sjukdomars utbredning i befolkningar. Den har nu utvecklats till en mångsidigt verksam disciplin som med statistik som bas bl a undersöker samband mellan sjukdomsfrekvens och olika miljöfaktorer i hopp om att komma orsaker på spåren. Det som mest av allt bidragit till epidemiologins ställning som medicinsk grundvetenskap är hur frågan om sambandet mellan rökning och lungcancer framgångsrikt löstes i Storbritannien på 1950-talet av Austin Bradford Hill och Richard Doll. Vid den tiden rökte 90 % av alla brittiska män. Andra världskrigets påfrestningar hade säkert bidragit till denna extremt stora utbredning av tobaksbruket. Lungcancern ökade, men till och med de som löste problemet hade först svårt att tro att rökning var orsaken, "cigarette smoking was such a normal thing" som Doll sade i en intervju 1991, och själv trodde han snarare att bilavgaser eller möjligen asfalteringen av vägarna låg bakom — se "The Rise and Fall of Modern Medicine" av James Le Fanu.[2] Det var alltså fråga om en verklig massexponering, vilket medförde svårigheter att hitta tillräckligt många rökfria kontrollpersoner. Bradford Hill och Doll hade framgång, men det krävdes mycket stora undersökningar, trots att lungcancer är en distinkt sjukdom som är lätt att diagnosticera. Vid många andra situationer med massexponering ligger det mindre gynnsamt till. Bilden av de misstänkta skadeeffekterna kompliceras ofta av så kallade "ospecifika symtom", som gör det svårare att avgränsa problemet. Då blir epidemiologin ofta i praktiken oanvändbar på grund av att metodernas känslighet sjunker. Vid massexponering minskar således möjligheterna att upptäcka effekter som är relativt svaga eller sparsamt förekommande. Detta förvärras ytterligare om det dessutom finns oklarheter och definitionsproblem. Epidemiologin fungerar bäst när förhållandena är idealiska. Inget konstigt i det, men det vore bättre om svagheterna erkändes öppet, så att förväntningarna kunde bli mer realistiska. Ännu efter snart 50 år har epidemiologin inte kunnat överträffa de tidiga bedrifterna inom tobaksforskningen. Resurser har inte saknats, men problemet med metodernas ofta låga känslighet har blivit ett stort hinder. Många ansatser har slutat i ovisshet om vad fynden betyder. Vad man finner är ju statistiska samband, inte orsakssamband. En sjukdom kan således vara något vanligare i en grupp som är mer exponerad än genomsnittsbefolkningen för en faktor som skulle kunna vara skadlig. Sådana samband träffar man ofta på, men det finns nästan alltid invändningar mot att det skulle röra sig om verkliga orsakssamband, och epidemiologerna har då av olika skäl svårt att själva gå vidare med andra typer av undersökningar. Resultatet blir att misstankar riktas mot ett stort antal vanliga faktorer i vår föda och miljö utan att vetenskapen sedan visar förmåga att verkligen fria eller fälla. Ett ständigt aktuellt vardagsexempel är de skiftande åsikterna om hälsoeffekterna av en liten alkoholkonsumtion, till exempel ett glas vin om dagen — ömsom nyttigt och ömsom skadligt. Vetenskapens anspråk att höja sig över politiken förlorar ju snabbt i trovärdighet om en sådan fråga aldrig tycks bli färdigbehandlad. Dessvärre finns det fler liknande exempel av stor betydelse för vardagslivet. Jag tänker på olika kostrekommendationer, framför allt beträffande fett, där expertråden avlöst varandra under decennier.   Faktaruta: Epidemiologi     Epidemiologi var från början läran om de smittsamma sjukdomarnas utbredning (till skillnad från de endemiska, som ansågs förekomma på en bestämd ort), men numera sysslar epidemiologin med alla sjukdomars utbredning och orsaker. Epidemiologin går tillbaka till Hippokrates tid. En pionjär under renässansen var den franske läkaren Guillaume de Baillou, som bl.a. studerade kikhostan. Det handlar om att hitta mönster i sjukdomarnas uppdykande, antingen genom att studera befintliga falls historiska exponering för misstänkta patogener, eller genom att följa olikexponerade gruppers hälsomässiga utveckling framåt i tiden. Epidemiologin kan också indelas i deskriptiva studier (ofta beskrivs då en grupp vid ett tillfälle) och jämförande/analytiska studier (ofta studeras då flera grupper vid flera tidpunkter). Epidemiologin har under historiens gång t.ex. funnit sambandet mellan genomgången kokoppsinfektion och skydd mot smittkoppor. Upptäckten av tobaksrökningens samband med lungcancer är också en epidemiologisk bedrift. Arbetsverktyget inom epidemiologin är främst statistiken, som lämpar sig bäst för att studera relativt vanligt förekommande sjukdomar eller besvär. Ibland, som i fallet med att påvisa amalgamets skadeverkningar, är problemet att finna kontrollgrupper som inte alls exponeras, i fallet med amalgam alltså en tillräckligt stor grupp helt utan tandlagningar. För studier av mer sällsynta effekter vid massexponering är epidemiologin olämplig, eftersom metodernas känslighet då oftast är för låg för att påvisa ett samband som faktiskt finns och är betydelsefullt. Ändå ser man ofta s.k. negativa studier som gärna uppfattas som bevis för någon misstänkt faktors ofarlighet. Avsaknad av bevis är dock inte bevis för att samband saknas.   Bakom varje utpekad produkt står minst en oroad industribransch. Tobaksindustrin lärde sig tidigt att hantera epidemiologin så, att skadorna kunde begränsas genom att tvivel skapades om resultatens innebörd. Epidemiologin erbjuder faktiskt uppenbara möjligheter att fördröja införandet av restriktioner. När industriers PR-konsulter i dag skall försöka rentvå någon produkt från misstankar tar de för givet att endast epidemiologin kan prestera slutgiltiga bevis. Och läkarkåren nickar instämmande utan att fundera närmare på saken! Läkare är fortfarande imponerade av att rökning kunde bindas till lungcancer och tänker förmodligen inte på hur många andra medicinska problem som epidemiologin fått hand om och som blivit liggande olösta. Än mindre ser de hur industriintressen aktivt påverkar diskussionens förlopp. När vetenskapen inte på egen hand kan skapa klarhet i viktiga omstridda frågor går kontrollen mer och mer över till andra aktörer. Först naturligtvis till berörda industrier, senare till myndigheter och politiska instanser. Mot den bakgrunden är det helt naturligt att använda försiktighetsprincipen i någon form, så att angelägna beslut kan fattas redan innan forskarna har blivit överens inbördes, vilket kan ta mycket lång tid. Det är ju inte rimligt att riskera människors hälsa därför att en industribransch motsätter sig restriktioner och lyckas vidmakthålla tvivel och oenighet bland forskare. Tobaksindustrins manipulationer har avslöjats grundligt, och det finns inga som helst skäl att tro att detta är ett unikt exempel. Epidemiologin kan alltså kritiseras för att många samband som dess metoder frambringar och som oroar allmänheten sedan blir liggande kvar utan att man riktigt lyckas ta ställning till dem. Det som saknas är ofta ytterligare indicier av helt annat slag än statistiska samband. Epidemiologerna själva är i första hand statistiker, och många saknar faktiskt vanlig medicinsk utbildning och erfarenhet av kliniskt arbete med patienter. De kan bedöma statistiska samband och se om dessa påverkas av ovidkommande faktorer ("confounders"), vilket ofta är fallet. Men deras åsikter om orsakssamband får ofta tas med en nypa salt, i synnerhet om det handlar om att förneka samband på rent statistiska eller teoretiska grunder. ”Vad som kan göra en enskild människa sjuk avgörs inte av statistik.” Vad som kan göra en enskild människa sjuk avgörs inte av statistik. Det har man för länge sedan insett när det gäller ovanliga biverkningar av läkemedel, där fallbeskrivningar är helt nödvändiga för att överhuvud få någon kunskap. Att kräva statistiska bevis är omöjligt om en viss biverkan förekommer i ett fall per tusen behandlade eller ännu mera sällan. Varje läkemedel har dessutom ett flertal olika biverkningar som kan vara sällsynta. Ingen torde vara beredd att bekosta de jättestora epidemiologiska undersökningar som eventuellt skulle kunna ersätta fallbeskrivningar. Om industrin fick välja skulle epidemiologerna producera ännu fler så kallade "negativa studier", alltså sådana som inte visat någon effekt av den faktor som studerats. De skall givetvis vara formellt korrekt utförda och har då den stora fördelen att de inte kastar någon skugga över en viss produkt. Tidigare insåg forskare allmänt att sådana studier inte alls bevisar någonting, och tidskriftsredaktörer var inte särskilt intresserade att publicera dem. Detta har ändrats, kanske mycket tack vare tobaksindustrins lobbyinsatser på området. Det finns många möjliga anledningar till att en epidemiologisk undersökning utfaller "negativt". Det sökta sambandet kan ju faktiskt saknas. Om det finns ett svagt eller måttligt orsakssamband krävs först och främst en viss minsta storlek på undersökningsmaterialet för att sambandet skall återspeglas med statistisk signifikans i resultaten. Även om dimensioneringen är tillräcklig kan olika störande bifaktorer liksom olika brister i uppläggningen och observationsmaterialet ändå sänka känsligheten under den nivå där det är möjligt att få ett positivt utfall. Det är oftast dyrt att genomföra tillräckligt stora epidemiologiska undersökningar av hög kvalitet, och ett visst "spill" i form av negativa resultat måste man räkna med. Om det problem som studeras inte är nytt och okänt bör en erfaren epidemiolog i förväg kunna se hur goda förutsättningar en undersökning har att ge positivt utfall. Många beställare av undersökningar torde också ha blick för detta, till exempel inom tobaksindustrin och den kemiska industrin. Det är alltså fullt möjligt att planera fram negativa studier, men om detta verkligen skett i ett enskilt fall får vi naturligtvis sällan veta. Epidemiologin riskerar givetvis sitt anseende genom att alltför mycket befatta sig med forskning som ingenting kan bevisa. Å andra sidan finns starka förväntningar från många håll på att någon skall kunna tala om för oss vad som är skadligt och vad som är oskadligt bland allt som vi mer eller mindre kollektivt är utsatta för i föda och miljö. För närvarande tror man allmänt att epidemiologin har den förmågan, men det är lätt att konstatera att så inte är fallet. Därför borde det vara självklart att försiktighetsprincipen kombinerad med sunt förnuft skall råda.   Faktaruta: Försiktighetsprincipen     Försiktighetsprincipen antogs vid Förenta Nationernas konferens om miljö och utveckling, UNCED, i Rio de Janeiro 1992. Principen ingår som nummer 15 i Riodeklarationen: "I syfte att skydda miljön ska försiktighetsprincipen tillämpas så långt möjligt och med hänsyn tagen till staternas möjligheter härtill. Om det föreligger hot om allvarlig eller oåterkallelig skada, får inte avsaknaden av vetenskaplig bevisning användas som ursäkt för att skjuta upp kostnadseffektiva åtgärder för att förhindra miljöförstöring." Principen finns numera inskriven i t.ex. tysk och svensk lag och i många internationella konventioner. Europakommissionen arbetar på dess implementering i Europa. Försiktighetsprincipen har kritiserats för att den hindrar den vetenskapliga utvecklingen och handelsutbytet, och för att den lägger bevisbördan på dem som vill införa en viss ny teknik eller aktivitet. Andra hävdar däremot att principen, förutom att den skyddar miljön, också sporrar vetenskapsmännen att tänka i nya banor och ger dem möjlighet att studera hur de komplexa system som ingår i vår moderna värld ömsedidigt påverkar varandra.   Den ovan nämnda boken av Le Fanu[2] har blivit en stor framgång i Storbritannien, trots eller kanske tack vare dess starkt kritiska behandling av flera dominerande tendenser i dagens medicin. Två företeelser gisslas särskilt, epidemiologin och övertron på modern genetik. Ett citat visar hur drastiskt författaren kan sammanfatta sin syn på saken: Ingenting växer under banjanträdet, och genetikens och epidemiologins banjanträd kastar nu så långa skuggor att de nya gröna skotten i den medicinska forskningen förkvävs. Le Fanu visar övertygande hur de stora framstegen inom medicinen under några decennier efter andra världskriget kom till under helt andra betingelser än dem som nu råder i den allt mer kommersialiserade och stordriftsbetonade forskningen. Påfallande ofta var det till synes slumpen som lät enskilda individer utanför etablissemangen slå in på en väg som ledde till viktiga framsteg. Risken är påtaglig att vi för närvarande helt enkelt letar på fel ställen och inte ser nya och oprövade möjligheter som kommer i vår väg. Alla storskaliga verksamheter har ju svårt att ställa om sig med kort varsel. I långtidsplaner kan ingen ny kunskap finnas inbyggd, utan bara tillämpningar av sådant vi redan tror oss veta! Situationen kan se paradoxal ut, men är det nog egentligen inte: eftersom verkligt ny kunskap alltid är mer eller mindre överraskande kan den faktiskt inte planeras fram. En forskningsledare som lyckats få stora ekonomiska resurser till sitt förfogande har förmodligen en motvilja mot relativt oplanerade, spontana verksamheter. Sådana väcker inte förtroende hos sponsorerna och garanterar inte heller en stabil arbetssituation för de underlydande som är beroende av chefens planeringsförmåga. Hur lätt är det inte att tolka läget så, att forskning måste kunna bedrivas efter samma mönster som industriellt utvecklingsarbete. Det kan ta år att upptäcka att metoden är ofruktbar, eftersom även omgivningen är så inställd på att forskning måste handla om stora insatser och en tämligen långsam "produktion". Vetenskapen har blivit något av religionens efterträdare för många människor i dag tack vare att den lyckats vidga vår kunskap på ett så fantastiskt sätt inom många viktiga områden. Vi har i dag högt utvecklade teorier om medicinska problem som tidigare antingen var helt okända eller delvis låg i händerna på charlataner, kvacksalvare och folktrons representanter. Av sådana anledningar har forskningen länge haft lätt att få ekonomiska resurser. Antalet forskare som lever i dag överstiger ju vida det sammanlagda antalet av dem som levat tidigare under hela mänsklighetens historia. Satsningarna ger ofta god utdelning, men det sker framför allt inom teknisk och tillämpad forskning. Där går det nämligen att lösa problem genom en massiv insats av resurser. När man väl kommit på hur en bil eller en dator kan byggas gäller det att ständigt förbättra produkten, och det kräver inte särskilt mycket helt nya upptäckter. Det ligger helt annorlunda till om man exempelvis vill göra något åt olösta medicinska problem, där så mycket är okänt att det inte finns underlag för ett utvecklingsarbete på bred front och i industriell skala. Vi har ju sett hur Richard Nixons "krigsförklaring" mot cancer 1971 inte alls ledde till några stora genombrott. Det är lättare att landsätta människor på månen än att "lösa cancerns gåta". Varför? Jo, grunderna för hur problemet med rymdfärder kunde lösas har länge varit kända, men när det gäller cancer skrapar vi än så länge på ytan. Man kan också säga att orsakerna till varför det går si eller så när man försöker flyga till månen i stort sett är kända — det gäller att hitta på tekniska lösningar och testa dem. Det är verkligen inte förvånande att vi är bättre på att utveckla eller reparera maskiner som vi har konstruerat själva! Den enklaste tankemodellen för att förstå och diskutera levande organismer är att se dem som komplicerade maskiner. Till en viss gräns är detta helt naturligt och ändamålsenligt. Vi har faktiskt svårt att göra på något annat sätt, även när vi inser att det skulle behövas något bättre. Psykologiska teorier har också oftast en mekanistisk grundstruktur, som inte syns lika tydligt. Vad skulle kunna fungera bättre än den här tankemodellen? Helhetssyn har länge varit ett honnörsord, som kan uppfattas som en varning för ensidighet och "reduktionism". Det är aldrig bra att förenkla för mycket, att bara tillägna sig en del av det vetande som är tillgängligt och sedan tillämpa det schablonmässigt. I så måtto är det ett plus att kunna hålla flera olika mekanistiska modeller i huvudet och sedan "på känn" tillämpa den som verkar passa bäst i det enskilda fallet. Då kommer alltså ett intuitivt moment in, som i mångas ögon inte är tillräckligt "vetenskapligt". Resultatet kan bli bra, men metoden känns främmande i dagens medicinska kultur.   Historien om "människans mekanik" kan anses starta med Descartes och fortsätta via la Mettries "L'Homme Machine" och tidiga psykologer som Wundt eller Gall, vilken uppfann frenologin. Längs denna väg finner man också Gustav Theodor Fechner (bilden), 1801-1887, som lanserade psykofysiken, där han bl.a. försökte definiera en själslivets fysiska lagbundenhet. För den kliniskt verksamme läkaren skulle frågan om reduktionism kontra helhetssyn vara ett mindre problem om inte luckorna i vårt mekanistiska vetande vore så stora. Särskilt när det gäller kroniska sjukdomar är kunskapsbristen ett stort hinder, som naturligtvis även patienterna känner av. Många vänder sig till alternativmedicinska vårdgivare. Hur tacklar medicinen det sistnämnda problemet? Skolmedicinen vill ju framstå som en verksamhet där man i princip bara använder bevisat effektiva metoder. Ibland är det självklart att en behandling fungerar, t ex när ett antibiotikum direkt får en svår infektion att vända och man redan visste att bakterien är känslig för medlet vid laboratorietest. För att bli accepterad måste en behandlingsmetod annars i princip vara bättre än placebo i prövningar som följer vissa regler. Läkemedel går i regel bra att testa på detta sätt, men med andra typer av åtgärder kan det vara mycket svårare. Akupunktur är ett exempel. Effekter som utvecklas över längre tid är givetvis också svårare att testa "dubbel-blint". En åtgärd skall helst ha snabb och tydlig effekt, eftersom det annars blir problem att avgränsa vad som kan bero på behandlingen och vad som beror på sjukdomens eget ibland nyckfulla förlopp. Alternativmedicinska metoder kan alltså i princip "kvala in" genom att testas på föreskrivet sätt. Det sker inte särskilt ofta, till stor del beroende på att det i regel kräver mycket stora ekonomiska resurser att genomföra en korrekt prövning som är så stort upplagd att det finns förutsättningar för ett positivt resultat. I många fall är det också omöjligt att åstadkomma en trovärdig "placebovariant" av metoden, så att patienterna faktiskt inte kan genomskåda om det är aktiv behandling eller placebo som bjuds. Två exempel på läkemedel som på senare år kommit in från alternativmedicinskt håll är preparat av johannesört mot depression, och glukosamin vid vissa ledsjukdomar. Det går inte att ta patent på sådana läkemedel, vilket minskar den konventionella industrins intresse. Om vi inte får ha en "fri sektor" kommer vissa värdefulla medel därför att försvinna. Både i skolmedicinen och alternativmedicinen skall behandling i princip väljas efter diagnos, men diagnosmetoderna kan vara ganska olika. I sådana fall brukar det vara skolmedicinens system som gäller vid uppläggning av behandlingsprövningar, vilket är ytterligare en svårighet. Alternativa metoder är sällan officiellt godkända, men trots det vänder sig allt fler vårdsökande till den sektorn. Från officiellt skolmedicinskt håll ses detta givetvis som ett bekymmer, och man har svårt att förstå vad överströmningen beror på. Tanken att vissa alternativa metoder faktiskt ger bra resultat snuddar man ogärna vid. I stället tillgrips en till synes näraliggande förklaring, nämligen att alla påstådda effekter inom alternativmedicinen helt enkelt är placeboeffekter. Här utnyttjar man de spelregler som etablerats sedan mitten av 1900-talet. Det anses ju självklart att en behandling skall visas vara bättre än placebo (eller lika bra som redan accepterade metoder) för att få officiellt godkännande. Kliniskt omdöme eller annan fri bevisprövning accepteras inte. En alternativ metod som inte genomgått föreskrivna test har med detta synsätt inga meriter och skulle hypotetiskt kunna verka enbart genom att patienterna tror på den. Sedan går man försiktigtvis inte vidare i analysen. Det skulle nämligen kunna vara så, att metoden i fråga har en långvarig positiv effekt, medan placeboeffekter ju till sin natur är kortlivade. Ganska ofta handlar det ju också om kroniska besvär som skolmedicinen helt misslyckats med att avhjälpa. Det klingar minst sagt ihåligt om ett gynnsamt resultat av en alternativ behandling då tillskrivs ett särskilt "gott bemötande" hos terapeuten, men så resonerar man ändå ofta för att rädda ansiktet. ”Den annars så petigt kritiska skolmedicinen hade alltså levt i decennier med en verklighetsbeskrivning som inte alls kontrollerats. Varför? Kan det möjligen ha berott på att historien var så användbar precis som den var?” Hur stora kan placeboeffekter vara? Det är en mycket dåligt utredd fråga, men ända sedan 1950-talet citeras en uppgift att placebo får patienten att känna sig bättre i cirka 35 procent av fallen (oavsett diagnos!). Uppgiften kommer från en mycket berömd översiktsartikel av H.K. Beecher, "The powerful placebo" (1955)[3]. Det skulle dröja hela 40 år innan en tysk läkare, Gunver Sophia Kienle, avslöjade att den här alltjämt mycket ofta citerade artikeln är full av slarvfel och misstolkningar, och att siffran 35 procent är en våldsam överdrift.[4] Den annars så petigt kritiska skolmedicinen hade alltså levt i decennier med en verklighetsbeskrivning som inte alls kontrollerats. Varför? Kan det möjligen ha berott på att historien var så användbar precis som den var? I dag har en del ytterligare fakta lagts till Kienles avslöjanden och placeboeffekten har krympt till något som knappt kan visas existera med tillgängliga metoder. Jag tror i och för sig att den existerar, men att dess betydelse måste visas för varje sjukdom för sig. Det vore oerhört märkligt om det inte fanns stora skillnader mellan olika sjukdomar och situationer när det gäller diffusa psykologiska faktorers inflytande på kort och lång sikt. Att som hittills dra allt över en kam är intellektuellt ohederligt när det väl blivit känt hur det faktiskt stått till med kejsarens klädsel. I maj 2001 kom en artikel som på ett nytt sätt utmanade den okritiska tron på starka placeboeffekter.[5] Två forskare i Köpenhamn hade letat fram publicerade undersökningar där man inte bara hade en slumpvis utvald grupp som behandlats med placebo, utan också en grupp som fått gå helt utan behandling. De kunde sålla fram 114 användbara studier. En effekt av patienternas förväntningar borde bara finnas när placebo givits. Vad man fann vid jämförelserna var att placebo möjligen var något bättre än ingen behandling vid behandling av smärta och i andra studier där utfallet mättes på någon form av kontinuerlig skala. När effektmåttet var av typ "ja eller nej" gav placebo inte alls bättre effekt än ingen behandling. Den här undersökningen får stor tyngd genom att det kommer att bli svårt att lägga fram andra data som motsäger den. Det finns så få andra metoder att verkligen mäta styrkan av placeboeffekter. Den aktuella metoden har varit känd länge, men trots det inte använts på något systematiskt sätt. Placebo är alltså inte den starka faktor som man länge räknat med, och verkan av denna upptäckt kommer att sysselsätta medicinen i åratal framåt. Det krävs nämligen ett omfattande nytänkande på flera viktiga områden. Placebotänkandet har byggt på tämligen okritiska resonemang av typen eftersom det är möjligt att psykologiska faktorer kan göra människor friska (se bara på Bibelns underverk!) så får man räkna med att detta är något ganska vanligt. Beechers 35 procent passar in i den bilden och har bara förts vidare, nästan som en vandringssägen. Men det finns en lika ovetenskaplig spegelbild av detta, som är mycket viktig: Eftersom det är möjligt att få olika sjukdomssymtom via psykologiska mekanismer (se bara på den gamla klassiska hysterin) så kan detta fenomen mycket väl vara tillräckligt vanligt för att ligga bakom alla sjukdomsbilder som läkarvetenskapen i dag inte kan ge någon kroppslig förklaring till. Man har utgått från en tämligen sällsynt och på olika sätt extrem sjukdom som tidigare kallades Briquets syndrom eller Briquets hysteri, en kronisk hysterisk störning med brokig och inte minst kroppslig symtomatologi som brukar börja i tonåren och är mycket vanligare hos kvinnor. Följande citat ur en längre artikel om sociopati av psykologen Linda Mealey säger något om hur den förstnämnda sjukdomen betraktades innan den blev föremål för medveten expansion: [...] MacMillan och Kofoed föreslog en modell för sociopati hos män som byggde på förutsättningen att sexuell opportunism och manipulation är de grunddrag som finns som drivkraft hos både den individuelle sociopaten och i utvecklingen av sociopati. Harpending och Sobus (1987) postulerade en liknande grund för utvecklingen och de beteendemässiga uttrycken för Briquets hysteri hos kvinnor. De föreslog att detta syndrom med promiskuitet, fatalistiskt präglade beroendeförhållanden och uppmärksamhetssökande beteende är den direkta kvinnliga motsvarigheten till männens sociopati.[6] Sedan döptes tillståndet om till Somatization Disorder på engelska och började blåsas upp och förändras till något som nu påstås vara mycket vanligt, särskilt på allmänläkarmottagningar. I dag talar man med viss självklarhet om somatisering på svenska, som om det vore något man verkligen förstod sig på. Det skulle alltså vara fråga om ett tillstånd med psykologiska orsaker, där det inte lönar sig för doktorn att leta efter kroppsliga förklaringar; snarare tvärt om, eftersom patienten då bara blir mer fixerad vid sin kropp. Briquets hysteri är ett dessbättre sällsynt levnadsöde, där mycket går snett redan i ungdomen och livet präglas av sociala misslyckanden mot en bakgrund av allvarlig personlighetsavvikelse. Detta kan man förstå hör till psykiatrins område. Men beteckningen somatisering täcker så mycket mer och har bara avlägsna likheter med ursprunget. Trots det är Briquets hysteri den "vetenskapliga" kärnan, och att den sjukdomen skulle ha psykologiska orsaker är inte alls självklart, utan hävdas troligen bara av ett fåtal i dag. Vi har alltså att göra med ett "nygammalt" och knappast naturligt begrepp som uppstått genom att man flyttat på gränser och tänjt på tidigare antaganden om vad som är möjligt och tänkbart. Det är en ganska anspråksfull skapelse som blivit resultatet, och därför måste det noteras att bevisning helt saknas för att det är berättigat att använda etiketten somatisering på så olika tillstånd som "SVBK" (svider-värker-bränner-käring), elöverkänslighet, amalgamsjuka, fibromyalgi, kroniskt trötthetssyndrom, multipel kemisk överkänslighet och ytterligare andra sjukdomar som den etablerade medicinen inte har lyckats hitta någon vetenskaplig förklaring till. Det finns förklaringar, men ännu ingen som tillfredsställer de höga krav som officiellt tillämpas för alla medicinska problem! Liksom av en händelse sammanfaller gränsen för somatiseringssyndromet till stor del just med gränsen för hur långt läkarvetenskapen för dagen har nått. Läkarna erbjuds en lättanvänd "slasktratt", som ger dem möjlighet att framstå som kunnigare än de är och låter dem slippa säga "jag vet inte". När motorsågar började bli vanliga i skogsbruket uppträdde en ny sorts förändringar av känsel och blodcirkulation i händerna hos skogsarbetare. Eftersom läkarna inte förstod vad detta var, började man självklart tala om psykosomatiska besvär. Men kunskapen gick framåt, och snart blev vibrationsskador ett välkänt begrepp. I dag är det andra kunskapsbrister som är aktuella. Psykologiserandet gör det möjligt att med prestigen i behåll dra sig ur diskussioner med patienter som t ex envisas med att de faktiskt får symtom av att vara exponerade för vissa elektromagnetiska eller andra elektriska fenomen, eller som är övertygade om att deras kvicksilverhaltiga tandfyllningar har påverkat deras hälsa. ”Somatisering och placeboeffekt är egentligen två sidor av samma mynt. Blir stödet för att placebo är en mäktig faktor vid sjukdom allvarligt försvagat infinner sig också tvivel på att somatisering är en så självklar företeelse.” Somatiseringstänkandet skulle förmodligen vara svårt att sprida i en befolkning som inte redan är påverkad av Freuds läror om hysteri och annat, men frågan är om inte placebo är en väl så viktig bakgrund. Somatisering och placeboeffekt är egentligen två sidor av samma mynt. Blir stödet för att placebo är en mäktig faktor vid sjukdom allvarligt försvagat infinner sig också tvivel på att somatisering är en så självklar företeelse. Det räcker att fler börjar fråga efter vetenskapliga bevis för att luften skall börja gå ur den bubblan. Psykosomatisk sjukdom var ett begrepp redan innan somatisering blev en så vanlig beteckning. Ganska länge räknades magsår, högt blodtryck, astma, ulcerös kolit, fetma, migrän, spänningshuvudvärk, menstruationssmärtor och vissa hudsjukdomar som högintressanta ur psykosomatisk synpunkt. Flertalet av de uppräknade sjukdomarna har man sedermera fått goda anledningar att hantera med övervägande kroppsliga metoder. Somatisering är en mer diffus sidogren på det psykosomatiska trädet, där den vanliga diagnostiken har lagts åt sidan. Märkligt nog är ju somatisering en psykiatrisk diagnos, som kroppsläkare uppmuntras att använda på kroppsliga (eller blandade) sjukdomstillstånd. Psykiatrerna uppfattas som garanter för detta diagnosbegrepp, men möter faktiskt ganska sällan någon "typisk" somatiseringspatient. Man säger knappast att någon har diagnosen migrän och att bakgrunden är en somatiseringsreaktion. När det begreppet används har ju läkaren inte lyckats finna en vanlig diagnos, och då får somatisering bli den slutliga diagnosen, oavsett vilka symtom som ingår i bilden. Detta förenklar diskussionen i hög grad. Till varje konventionell kroppslig sjukdomsdiagnos hör ju olika teorier om orsaksbakgrund och kroppsliga mekanismer. Genom att i vissa fall frankt påstå att orsakerna är psykologiska och låta detta bli grunden för en diagnos av särskilt slag slipper man överväga alternativa förklaringar till de påtagligt kroppsliga symtom som ingår i bilden. Vi står inför något av en paradox, eftersom ju orsaksforskning är en av skolmedicinens svagaste kunskapsgrenar med många stora luckor. Det är inte lätt att förstå hur man tänker när man låter den i vanliga fall så högt värderade diagnostiska kulturen inom medicinen upplösas inom en sektor som påstås vara stor och viktig inom ett allmänläkarklientel. Förutsättningen är givetvis att läkaren först gjort allvarliga försök att passa in patienten i någon konventionell diagnoskategori och misslyckats med det. Med en logik som inte precis är glasklar får detta leda till ett konstaterande att kroppslig sjukdom inte föreligger, eftersom läkaren inte klarat att ställa en invändningsfri kroppslig diagnos. Sjukdomar som inte finns i dagens kroppsliga diagnosbok måste med andra ord vara psykiska. Plötsligt "vet" man då till och med vad som orsakat alla symtomen, vilket mera sällan är fallet på den kroppsliga sidan. Vi skall komma ihåg att en diagnos oftast är en klassificerande etikett för något som har mer eller mindre okända orsaker. Varför skulle somatisering vara en vetenskapligt tillfredsställande orsaksförklaring till symtom av de mest skiftande slag? Det är en verkligt bra fråga, som sällan eller aldrig ställs. Det är inte särskilt länge sedan borrelios var en sjukdom som "inte fanns", och givetvis blev många fall då betecknade som psykosomatiska av ren okunskap, trots att de ofta hade ledinflammationer och andra påtagliga kroppsliga symtom.[7] Frågan är verkligen vad medicinen sysslar med på den bakgård där brist på hållbart vetande förvandlas till spekulativa påståenden om sjukdomsorsaker utan att några kritiska röster höjs. Många läkare skulle aldrig vilja ertappas med några "flummiga" idéer om vad som skulle kunna orsaka cancer, multipel skleros eller hjärt- och kärlsjukdomar. Men säg bara somatisering så är det fritt fram att släppa sig lös, givetvis under förutsättning att ingen annan diagnos kan ställas. Ställ gärna envisa frågor om vilken bevisning som finns bakom talet om somatisering! Patienten har rätt att veta, eftersom det sannerligen inte är likgiltigt om man får en somatiseringsdiagnos. Den stänger olika dörrar och leder behandlingsplaneringen in på ett spår som i regel är ofruktbart. Men var beredd på att "motstånd" mot diagnosen uppfattas som bekräftelse på att den är riktig! Denna sistnämnda egendomlighet är en rätt typisk kvarleva från psykoanalysens glansdagar. Som psykiater måste jag säga att jag berörs ganska illa av vissa kollegers benägenhet att i dag sorglöst missbruka psykiatrin och sätta patienternas intressen i andra hand när de faktiskt inte direkt tvingas till detta. Det finns inte ens någon "vetenskaplig nödvändighet" bakom det hela, eftersom själva utgångspunkten är ett generande enkelt missförstånd: när kroppsläkarna inte tycker sig kunna se någon förklaring till en sjukdomsbild betyder det inte på minsta vis att orsakerna måste vara psykiska. ”I tidigare historiska fall av psykiatrimissbruk gick det till nöds att skylla på att man ogillade det hela men lydde order.” Det finns naturligtvis psykiatrer som är övertygade om att de gör en samhällsnyttig insats när de ställer psykiatrisk diagnos i fall med kontroversiell bakgrund — kanske ännu mer om de får undervisa blivande läkare eller tandläkare om samma sak. Jag vet ju att psykiatrer ses över axeln av många kroppsläkare, men den här sortens följsamhet på patienternas bekostnad höjer inte specialitetens status. I tidigare historiska fall av psykiatrimissbruk gick det till nöds att skylla på att man ogillade det hela men lydde order. Så ligger det inte till nu. Dagens missbruk ser läkarkollektivet än så länge inte alls, och ingen ger dem order. Endast en minoritet av psykiatrerna är aktivt inblandade, och patienter som får dessa diagnoser möter i första hand allmänläkare. Men vissa personer tvingas att bli medvetna om att något är fel i de diffusa idéerna bakom så kallad somatisering. Jag tänker först och främst på de patienter som "drabbats" av en somatiseringsdiagnos sedan de kanske i åratal har sökt hjälp för en svårtolkad sjukdom som berövat dem arbetsförmågan och gjort livet till en plåga. Sådana fall är vanligast bland dem som har vad vi ofta kallar amalgamsjuka. Mats Hanson[8] beskriver mycket bra de problem som kan uppstå när man tillför kroppen kvicksilver, en ytterst giftig metall som vi inte har minsta naturliga behov av. Tidigare bidrog läkarna till giftspridningen genom att använda en rad kvicksilverhaltiga mediciner, men nu är det i praktiken bara tandläkarna som direkt belastar vår inre miljö med detta gift, som är känt för sin lömskhet sedan hundratals år. Det når oss också genom födan, men bidraget från amalgam är klart större hos dem som har sådana fyllningar. Eftersom amalgam använts i 150 år utgår många från att det inte kan vara särskilt farligt. Den uppfattningen har tandläkarnas organisationer på allt sätt förstärkt genom åren. Kritik har ju inte saknats, men den har alltså kunnat hållas inom sådana gränser att användningen har fått fortsätta. Materialet är billigt och lättarbetat och har faktiskt utgjort grunden för odontologins stora expansion sedan mitten av 1800-talet. Många äldre tandläkare har svårt att tänka sig att arbeta utan amalgam. I dag finns naturligtvis alternativa material, men strategerna inom branschen fasar för skadeståndsanspråken om amalgamets biverkningar skulle bli erkända. Särskilt gäller detta USA, och där finns också en nästan stalinistisk attityd till tandläkare som amalgamsanerar så att myndigheterna får ögonen på dem. Det blir ibland indragning av legitimationen och flytt till Mexico. Det hör till saken att amerikanska tandläkare är underkastade tillsyn av så kallade Dental Boards, bemannade med tandläkare som brukar vara pålitliga anhängare av amerikanska tandläkareförbundets (ADA) amalgampolitik.   Faktaruta: USA:s tandläkareförbund och amalgamet     Amerikanska tandläkareförbundet (American Dental Association, ADA) grundades 1859 som en stödorganisation för användningen av kvicksilver inom tandvården, som motvikt till organisationen American Society of Dental Surgeons, som krävde av sina medlemmar att de inte skulle använda kvicksilver i tandfyllningar. Bruket av kvicksilver inom tandvården var vid den här tiden mycket omdiskuterat (se Talbot 1882, Talbot 1883, Sheffield 1896), och medlemmar i American Society of Dental Surgeons kunde t.o.m. bli uteslutna p.g.a. felbehandling om de använde kvicksilver. Idag är det precis tvärtom inom ADA. Tandläkare som vägrar använda kvicksilver kan bli uteslutna, av samma orsak — felbehandling. 1995 publicerade ADA ett uttalande på sin webbsida, med titeln "Dentalt amalgam: 150 år av säkerhet och effektivitet", där man säger: "Människor exponeras för mer kvicksilver sammanlagt genom mat, vatten och luft än av de minimala mängder kvicksilverånga som avges från amalgamfyllningar." Detta stämmer inte. WHO gör uppskattningen att en människa varje dag får i sig 3,0—17,0 mikrogram (kvicksilverånga) från amalgamfyllningar, 2,3 mikrogram (metylkvicksilver) från fisk och skaldjur, 0,3 mikrogram (oorganiskt kvicksilver) från andra födoämnen, och från luft och vatten anser man mängderna försumbara. I versionen från hösten 2002 finns formuleringen ovan inte längre med på ADA:s webbplats och dokumentet heter nu "Uttalande från ADA om dentalt amalgam" ("ADA Statement on Dental Amalgam"), men det förekommer fortfarande på flera tandläkares webbplatser liksom på en del webbsidor för skolbarn. Resten av innehållet från 1995 finns i huvudsak kvar i texten. ADA påstår alltså fortfarande att amalgam är "en blandning av metaller såsom silver, koppar och tenn, förutom kvicksilver, som kemiskt binder samman dessa komponenter till ett hårt, stabilt och säkert material". Stabilt och säkert? Enligt WHO avges 3,0—17,0 mikrogram per dag. Miljöskyddsmyndigheten EPA (Environmental Protection Agency) har angett gränsvärdet för kvicksilverexponering till 10 mikrogram per dag. I ett uttalande från juli 2002 citerar ADA en av sina forskningschefer, Frederick Eichmiller, som säger: "På samma sätt som natrium och klor (båda två farliga ämnen i ren form) förenas till vanligt bordssalt, förenas kvicksilvret i i tandamalgam med andra metaller och bildar en stabil tandlagning." Detta är inte sant. En kristall av bordssalt läcker inte natrium eller klor, men en bit amalgam avger kvicksilverånga. (Källor: Burton Goldberg, "Chronic Fatigue, Fibromyalgia & Environmental Illness", ADA:s webbplats (www.ada.org) , World Health Organization, "Environmental Health Criteria 118: Inorganic Mercury", Genève, 1991.) Jfr "Socialstyrelsen och amalgamet"   Intressekonflikten för tandläkarkåren i den vetenskapliga frågan om amalgamets risker är enormt stor, men märkligt nog ännu inte uppmärksammad. Även i detta ligger ett jätteproblem för odontologins PR-män. Vad skall man göra för att begränsa skadeverkningarna den dag det uppenbara blir känt för alla, nämligen att tandläkarna har talat i egen sak i mer än 150 år och blivit tagna för objektiva sanningsvittnen? Enligt ADA har amalgam inga biverkningar alls utöver mycket sällsynta allergier: Under 150 års användning har det bara förekommit 100 dokumenterade fall av allergiska reaktioner mot amalgam i den dentala litteraturen.[9] Att ett främmande material som sätts in i människokroppen skulle vara så extremt oskadligt är naturligtvis ett absurt påstående. Det finns inga läkemedel som har så litet biverkningar, och kvicksilver har verkligen de egenskaper som bäddar för biverkningar av många olika slag. Antalet människor som under 150 år fått amalgamfyllningar ligger förmodligen långt över en miljard. Ingenstans i världen finns eller har funnits ett fungerande system för att spåra biverkningar av amalgam. Sanningen är naturligtvis att vi inte alls vet hur biverkningsbilden ser ut. Patienten går inte till sin tandläkare med sjukdomssymtom ute i kroppen, och läkare ägnar vanligen inte en tanke åt patienternas tandfyllningar. Eftersom amalgam kontinuerligt läcker kvicksilver och andra metaller är det självklart att det ibland ger upphov till biverkningar. Lika självklart är det tyvärr att tandläkarna inte vill veta mer än absolut nödvändigt om detta problem. När kritiken mot amalgamet blivit alltför besvärande har det tillsatts statliga utredningar och expertgrupper i olika länder. Deras uppdrag har varit att klarlägga om det finns sådana risker med materialet att det bör förbjudas, och svaret på den frågan har alltid varit nekande. Det finns ett glapp i resonemangen på den här punkten, i varje fall beträffande hur de officiella rapporterna tolkats. Läkemedel bedöms ibland på motsvarande sätt, och det händer ju att läkemedel dras in om allvarliga biverkningar förekommer alltför ofta. Men, att ett läkemedel får fortsätta säljas betyder inte att det saknar biverkningar. Läkarna (och i regel också patienterna) vet att biverkningar förekommer och att man tar en risk. Tillverkare och myndigheter ansvarar för att biverkningar registreras. Med amalgam är det helt annorlunda. Det officiella svaret på frågor om biverkningar förekommer är i princip nej, nej, och åter nej. Så har det varit i 150 år, och då förstår man att det är viktigt att fortsätta på förnekandets väg. Det är faktiskt enda sättet att förbereda ett försvar mot skadeståndsanspråk i USA. ”Biverkningar kan man i stort sett bara få vetskap om genom fallrapporter. Om man krävde 'vetenskapliga bevis' skulle såvitt jag förstår det mesta som sägs om biverkningar i FASS få strykas.” De expertgrupper som officiellt anses ha rentvått amalgamet från misstankar om biverkningar har i regel haft ett påtagligt inslag av tandläkare. Föga överraskande spelar epidemiologiska studier med negativt utfall en väsentlig roll för slutsatserna. Toxikologer har gjort bedömningar om kvicksilver från amalgam kan ge upphov till toxiska koncentrationer i kroppen. Experter med vana att bedöma rapporter om läkemedelsbiverkningar har såvitt jag vet aldrig deltagit. Detta är ett påtagligt problem. Egendomligt nog har toxikologin inte längre mycket gemensamt i praktiken med biverkningsläran. Metoderna är ganska olika. Biverkningar kan man i stort sett bara få vetskap om genom fallrapporter, denna i dag så ringaktade metod. Om man krävde "vetenskapliga bevis" skulle såvitt jag förstår det mesta som sägs om biverkningar i FASS få strykas. Så här har det inte alltid varit. Den man som kallats den moderna toxikologins fader, Louis Lewin (1850-1929) inledde sin bana med att skriva en bok om läkemedelsbiverkningar 1881.[10] Senare dominerade toxikologin hans författarskap, men hos Lewin uppstod aldrig någon klyfta mellan de båda ämnesområdena. Hans berömda lärobok i toxikologi kom i sin fjärde upplaga 1929, Lewins sista levnadsår.[11] Denna bok har sedan dess tryckts om oförändrad, och finns än i dag i bokhandeln! Lewin hade en klart kritisk inställning till amalgam, se citat i not 12. Biverkningar uppträder så gott som alltid vid doser och koncentrationer som inte är toxiska. Läkemedel skall ju helst inte ges i toxiska doser, som en stor del av patienterna direkt skulle bli sjuka av. Det speciella med biverkningar är i stället den individuella känsligheten, som kan förekomma ganska sällan, men bildar förutsättning för även mycket allvarliga reaktioner. Ett läkemedel kan ha många olika sällsynta biverkningar, och när man lägger ihop dem blir summan ett inte obetydligt problem, som måste kartläggas med hjälp av fallrapporter. Eftersom enskilda biverkningar ofta är så ovanliga som mindre än ett fall per tusen behandlade är det i praktiken lönlöst att försöka spåra dem med hjälp av epidemiologiska studier. Gemensamt för all biverkningsrapportering är att den inte uppfyller de krav på strikt "vetenskaplig" bevisning som man annars ställer upp inom medicinen. Trots det fungerar de befintliga systemen tillfredsställande på läkemedelsområdet. Det finns internationella riktlinjer för hur sambandsfrågan skall bedömas, och ett viktigt inslag där är observationer som kan göras när en patient slutar ta ett misstänkt läkemedel. Det säger sig själv att ett försvinnande av symtom efter medlets utsättande stärker misstankarna om ett samband i hög grad. I litteraturen talar man om "dechallenge", och direkta frågor om sådana observationer finns med på blanketterna.[13] Biverkningar av amalgam uppkommer i regel smygande, utan tydligt samband med någonting som tandläkaren gjort. Det är i praktiken omöjligt att bygga upp någon kunskap om dessa biverkningar om man inte vet vad som händer när amalgamet avlägsnats, alltså vad som händer efter "dechallenge". Men det som är självklart när man samlar in rapporter om läkemedelsbiverkningar är okänt eller otänkbart när tandläkare åtar sig att bygga upp ett biverkningsregister för dentala material. Norge var först med ett sådant register, följt av Sverige några år senare. Nu arbetar man för att sprida det norsk-svenska konceptet inom EU. Men i blanketterna frågas inte efter verkan av att det misstänkta materialet avlägsnas! Såvitt jag vet har man varken i Norge eller Sverige "godkänt" ett enda fall där amalgam haft biverkningar utanför munhålan, utan de har alla klassificerats som obedömbara. ADA på andra sidan Atlanten har alltså hittills inte behövt oroa sig för att kollegerna i Skandinavien skall komma med några överraskningar som stör uppläggningen av försvaret i de nyligen inledda skadeståndsprocesserna. I Sverige riskerar dock kontrollen över biverkningsregistret att gå odontologerna ur händerna, eftersom Läkemedelsverket har övertagit tillsynen även av medicintekniska produkter, dit dentala material räknas. Vi får se hur det går med detta. Det penningstarka ADA har all anledning att ställa upp i bakgrunden med mycket stora PR-resurser för att om möjligt förlänga den 150-åriga period då odontologin haft privilegiet att själv leda granskningen av alla hälsoeffekter i sin egen verksamhet, även den del som ligger utanför deras verkliga kompetensområde. Som jag väl vet efter ett yrkesliv i den medicinska kulturen är prestigekänsligheten stor när det gäller respekten för läkarnas officiellt så gedigna vetenskaplighet. När man som insider kikar bakom kulisserna och inte blundar för motsägelserna, blir den glättade bilden efter hand alltmer grumlig och ohållbar. Mina kolleger tror säkert att de förstår sig på vetenskap, men de faller samtidigt för ganska enkla och ytliga budskap som uppenbarligen tjänar rent "världsliga" syften, nämligen att främja läkarkollektivets traditionella auktoritetsställning och samtidigt dess alltmer betydelsefulla relationer till ekonomiska makthavare. Båda dessa mål kan inte uppnås samtidigt på grund av inneboende motsättningar, men det kommer att ta ytterligare tid innan detta står klart för en majoritet av läkare. Tills vidare tror jag det är viktigt att den intresserade allmänheten får upp ögonen för sådana oklarheter som direkt berör den enskildes strävan efter att bevara sin hälsa. Många upplever i dag att det är nödvändigt att skaffa sig kunskaper som sträcker sig långt utöver vad som bjuds inom den etablerade sjukvårdens ram. Jag har här velat diskutera vissa områden där den officiella synen har särskilt dålig kontakt med verkligheten. Det är ju til syvende og sidst verkligheten som fäller utslaget, även när vi sysslar med vetenskap. Amalgamfrågan är något av ett paradexempel på hur en propagandabild helt har tagit överhanden bland högt utbildade människor med anspråk på att vara vetenskapligt alerta. Säkert tror nio av tio läkare att det är vetenskapligt fastslaget att man inte kan bli sjuk av amalgam. Samtidigt vet alla läkare att alla läkemedel har biverkningar. När kvicksilver var ett vanligt läkemedel hade det naturligtvis också biverkningar, mer än de flesta andra läkemedel, som beskrivits många gånger om i litteraturen. Men dagens läkare kan alltså inte dra de logiska slutsatserna av detta, utan litar faktiskt på att just kvicksilver från amalgam är fullständigt biverkningsfritt, frånsett ovanliga lokala besvär i munhålan. Alla människor har nytta av att känna igen när vetenskapligheten inte är något annat än en tunn fernissa, och att visa att man inte blir imponerad av skenargument. På det sättet kan vi också hjälpa läkarna att vakna upp och börja göra något åt situationen. Noter: 1. Ett intressant temanummer av Läkartidningen 14 nov 2001 (vol 98, nr 46) signalerar kanske att en större öppenhet kan vara på väg även i den svenska läkarkåren. [Tillbaka] 2. James Le Fanu, "The Rise and Fall of Modern Medicine", Little, Brown & Company, London, 1999; sid 49 i paperbackupplagan (Abacus, 2000). [Tillbaka] 3. Journal of the American Medical Association (JAMA) 1955; 159: 1602-6. [Tillbaka] 4. Kienle GS, Der sogenannte Placeboeffekt, Schattauer, Stuttgart och New York, 1995. [Tillbaka] 5. Hrobjartsson A, Gøtzsche PC, Is the placebo powerless? — An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment N Engl J Med 2001; 344: 1594-602. [Tillbaka] 6. Se http://cogprints.ecs.soton.ac.uk/bbs/Archive/bbs.mealey.html [Tillbaka] 7. Det följande är ett citat ur en artikel av Peter Wahlberg i Nordisk Medicin 1993; 108(5):157-8: "Patienten har ofta rätt! Lyme-borreliosens historia påminner oss om att vi skall tro på vad patienterna säger - patienten har ofta rätt också om hon förefaller ha fel! Om verkligheten inte stämmer med teorin, är det alltid teorin som är fel, inte verkligheten! Vi måste räkna med att det också nu hos våra patienter finns oförklarliga tillstånd som inte stämmer med det vi lärt oss, men som vi ändå försöker klämma in i våra kunskapsmodeller. Man glömmer lätt att fråga och undra och litar istället på auktoriteterna. Medicinens historia känner många liknande händelser. Det är svårt lära sig att tänka på ett nytt sätt, och det vetenskapliga och medicinska samfundet accepterar eller förstår inte nya idéer innan de mognat för dem. Det klassiska exemplet är ju mobbningen av Ignac Semmelweis, som upptäckte betydelsen av antiseptik som profylax mot barnsängsfeber. Det behövs alltid människor som väcker diskussion och uppfriskar våra tankar, och vi måste lära oss att lyssna på dem. Vi gör det alltför ofta alltför lätt för oss. Lyme-borreliosens historia manar oss till ödmjuk eftertanke. " [Tillbaka] 8. Se Mats Hanson, "Hundrafemtio års missbruk av kvicksilver och amalgam", The Art Bin, 2002. [Tillbaka] 9. Citatet är hämtat ur en News Release på Internet från ADA, troligen offentliggjord 1995. I maj-juni 2001 gjordes en total omkonstruktion av ADAs hemsidor (organisationen hade blivit föremål för en stor skadeståndsprocess rörande amalgam), och därvid försvann mycket material av intresse som varit tillgängligt i flera år. Jag sparade det här aktuella dokumentet i februari 1998. Se även faktarutan om ADA.[Tillbaka] 10. Louis Lewin, "Die Nebenwirkungen der Arzneimittel", A. Hirschwald, Berlin, 1881. Följande upplagor 1893, 1898 och 1909. Alla betingar nu tämligen höga priser antikvariskt. Översättningar till engelska 1882 och 1883, ryska 1895. I upplagan 1893 ägnas mer än 70 sidor i följd åt olika kvicksilverföreningars biverkningar! [Tillbaka] 11. Louis Lewin, "Gifte und Vergiftungen — Lehrbuch der Toxikologie", fjärde upplagan, Stilke, Berlin, 1929. Titeln på de tre första upplagorna (1885, 1897, 1899) var Lehrbuch der Toxikologie. Den upplaga som nu finns i bokhandeln är den sjätte, utgiven av Karl F. Haug, Heidelberg, 1992. [Tillbaka] 12. Nedanstående är min översättning av ett avsnitt på sid 255 i Gifte und Vergiftungen (1992): Från amalgamfyllningar, särskilt kopparamalgam, kan metallen förångas in i munhålan, respektive i en eller annan kemisk form gå från tandhålan in i kroppens cirkulation och framkalla en kronisk förgiftning. Frånsett lokala förändringar i munhålan visar sig denna förgiftning genom de mest olikartade organstörningar, särskilt genom bortfallssymtom från normala hjärn- och nervfunktioner. En särskild känslighet för kvicksilver är inte alltid en förutsättning för att sådana störningar skall uppkomma. Sedan början av detta århundrade har jag inte bara lärt ut detta vid mina föreläsningar utan också omsatt dess konsekvenser i praktiken när människor med sådana fyllningar sökt mig för oklara, nervösa sjukdomssymtom. Jag lät då alltid avlägsna sådana fyllningar och uppnådde därigenom tillfrisknanden, till och med hos professorer [fotnot: Prof. Stock fick upplysningar av mig om dessa frågor och blev frisk.]. [Tillbaka] 13. Se närmare detaljer på Internet: http://www.who-umc.org/defs.html, http://www.fda.gov/medwatch/report/cberguid/define.htm, http://www.medsafe.govt.nz/Profs/adverse/causality.htm. [Tillbaka] Copyright © Per Dalén, 2003. (Faktarutorna som ligger insprängda i huvudtexten har skrivits eller sammanställts av Art Bins redaktör.)

Om författaren